Ugrás a tartalomhoz

Szerkesztő:Viktorhauk/Gasztroenteritisz

A Wikipédiából, a szabad enciklopédiából
 Az itt található információk kizárólag tájékoztató jellegűek, nem minősülnek orvosi szakvéleménynek, nem pótolják az orvosi kivizsgálást és kezelést.
A cikk tartalmát a Wikipédia önkéntes szerkesztői alakítják ki, és bármikor módosulhat.
Gasztroenteritisz
Gyomor-bélhurut, gyomorinfluenza
A gasztroenteritiszt okozó vírusok: A = rotavírus, B = adenovírus, C = norovírus és D = asztrovírus.
A gasztroenteritiszt okozó vírusok: A = rotavírus, B = adenovírus, C = norovírus és D = asztrovírus.
AngolulGastroenteritis, stomach flu
Osztályozás
ICDO008.8 009.0, 009.1, 558
Epidemiológia
Incidencia
Magyarországonkb. 40 000 eset 2011-ben[1]
Halálozási arány
Magyarországon87 halálozás 2011-ben[1]
Leírás
Érintett szervekEmésztőrendszer
EtiológiaVírus- vagy bakteriális fertőzés
Főbb tünetekhasmenés, hányás, hasi fájdalom, görcsök, láz
SzövődményekHányás és hasmenés következtében kiszáradás, a vérben lévő vegyi anyagok (elektrolitok) arányának felborulása
KezelésSzájon át, vagy intravénásan történő folyadékbevitel
Adatbázisok
DiseasesDB30726
eMedicineemerg/213 
MeSH IDD005759

A gasztroenteritisz olyan kórállapot, amelyet a gyomor-bél rendszer gyulladása ("-itisz") jellemez, beleértve a gyomrot ("gasztro"-) és a vékonybelet ("entero"-). Ez hasmenéshez, hányáshoz, hasi fájdalomhoz és görcsökhöz vezethet.[2] A gasztroenteritisz magyarul gyomor-bélhurut, de használatos a gyomorvírus és a gyomorinfluenza elnevezés is, bár egyáltalán nincs összefüggésben az influenzával.

Világszerte a legtöbb esetet gyermekeknél rotavírus fertőzés okozza.[3] Felnőttek körében a norovírus[4] és a Campylobacter[5] által okozott megbetegedés gyakori. Ritkább esetekben egyéb baktériumok (vagy azok toxinjai), valamint paraziták váltják ki a tüneteket. A kórokozók átvitele nem megfelelően elkészített élelmiszer vagy fertőzött víz fogyasztásával, valamint fertőzött egyénnel való közvetlen érintkezés útján történik.

A kezelés alapja a megfelelő hidratáció (folyadékbevitel). Enyhe és mérsékelt esetekben ez jellemzően szájon át adott folyadékpótló oldat segítségével történik. Súlyosabb esetekben intravénás folyadék adása válhat szükségessé. A gasztroenteritisz elsősorban a gyermekeket és a fejlődő országok lakosságát érinti.

Tünetek

[szerkesztés]

A gasztroenteritisz jellemzően hasmenéssel és hányással jelentkezik,[6] vagy ritkább esetekben csak az egyik tünet mutatkozik.[2] Hasi görcsök szintén jelentkezhetnek.[2] Az első tünetek rendszerint 12–72 órával a fertőző ágenssel való érintkezést követően jelentkeznek.[7] Ha a kórokozó vírus, a kóros állapot általában egy héten belül megszűnik.[6] Egyes vírusos megbetegedések lázzal, fáradtsággal, fejfájással és izomfájdalommal társulhatnak.[6] Véres széklet esetén a kórokozó nagyobb valószínűséggel bakteriális[8], nem pedig virális eredetű.[6] Egyes bakteriális fertőzések erős hasi fájdalommal járhatnak, és akár több héten át is fennállhatnak.[8]

A rotavírussal fertőzött gyermekek általában 3-8 nap alatt gyógyulnak meg.[9] Szegény országokban azonban a súlyos fertőzések kezelése nem elérhető, és gyakori a tartósan fennálló hasmenés.[10] A hasmenés gyakori szövődménye a kiszáradás,[11] jelentősen kiszáradt gyermeknél elhúzódó kapilláris újratelődés, a bőrturgor romlása és abnormális légzés figyelhető meg.[12] Visszatérő fertőzések jellemzően rossz higiéniai körülmények között és alultápláltság hatására alakulnak ki,[7] és a növekedés lelassulását, valamint a kognitív fejlődés hosszú távú késését okozhatják.[13]

Reaktív artritisz (ízületi gyulladás) jelentkezik a Campylobacter fajok által okozott fertőzések 1%-ában, illetve a Guillain-Barré szindrómás betegek 0,1%-ában.[8] Hemolitikus urémiás szindróma (HUS) alakulhat ki a méreganyagot (Shiga toxint) termelő Escherichia coli vagy Shigella fajokkal való fertőződés következtében, amely alacsony vérlemezkeszámhoz, gyenge veseműködéshez, és a vörösvértestek lebomlása következtében kialakuló alacsony vörösvértestszámhoz vezethet.[14]A HUS kialakulására a gyermekek nagyobb hajlamot mutatnak, mint a felnőttek.[13] Egyes vírusos fertőzések jóindulatú lefolyású csecsemőkori epilepsziás rohamokat okozhatnak.[2]

Kiváltó okok

[szerkesztés]

A gasztroenteritisz elsődleges kiváltó okai vírusok (különösen a rotavírus) és baktériumok (Escherichia coli és Campylobacter fajok).[15][7] Ugyanakkor sok más fertőző ágens is e kórkép kialakulását okozhatja.[13] Időnként nem fertőző okok is megfigyelhetőek, de ezek valószínűsége jóval kisebb, mint a bakteriális és virális eredetű fertőzéseknél.[2] Az immunitás (védettség) hiánya és a viszonylag rossz higiéniai körülmények miatt gyermekeknél nagyobb a fertőzés veszélye.[2]

Vírusos

[szerkesztés]

A következő vírusok okoznak leggyakrabban gasztroenteritiszt: rotavírus, norovírus, adenovírus és asztrovírus.[6][16] Gyermekeknél a gasztroenteritisz leggyakoribb kórokozója a rotavírus,[15] amelynek az előfordulása a fejlett és fejlődő országokban hasonló gyakoriságot mutat.[9] A gyermekkorban jelentkező fertőző hasmenéses epizódok kialakulásáért 70%-ban vírusok a felelősek.[17] A szerzett immunitásnak köszönhetően a rotavírus felnőtteknél ritkábban váltja ki ezt a megbetegedést.[18]

Az amerikai felnőtt lakosság körében a gasztroenteritisz vezető oka a norovírus, amely a járványok több mint 90%-áért felelős.[6] Ezek a lokalizált járványok jellemzően akkor jelentkeznek, amikor emberek csoportjai egymás fizikai közelségében tartózkodnak, például luxushajókon,[6] kórházakban vagy éttermekben.[2] A hasmenés megszűnését követően a betegek továbbra is fertőzőek maradhatnak. [6] Gyermekeknél az esetek körülbelül 10%-áért felelős a norovírus.[2]

Bakteriális

[szerkesztés]
Salmonella enterica ssp. enterica typhimurium szerotípusa (ATCC 14028) 1000-szeres nagyítása mikroszkóppal Gram-festést követően.

A fejlett országokban a bakteriális gasztroenteritisz elsődleges oka a Campylobacter jejuni, és ezeknek az eseteknek a fele baromfival való érintkezéssel van összefüggésben.[8] Gyermekeknél az esetek kb. 15%-a tudható be baktériumoknak; a leggyakoribb fajok az Escherichia coli, a Salmonella, a Shigella és a Campylobacter.[17] Amikor az élelmiszer baktériumokkal szennyeződik és több órán keresztül szobahőmérsékleten marad, a baktériumok elszaporodnak és az élelmiszert elfogyasztóknál nő a fertőzés kockázata.[13] A megbetegedéssel gyakran összefüggésbe hozott ételek többek között: nem kellően átfőtt vagy nyers húsok és tojás, nyers csírák, nem pasztőrözött tej és lágy sajtok, valamint gyümölcs- és zöldséglevek.[19] A fejlődő országokban (különösen Fekete-Afrikában és Ázsiában) a gasztroenteritisz gyakori okozója a Vibrio cholerae baktérium. Ez a fertőzés rendszerint szennyezett víz és élelmiszer útján terjed.[20]

A méregtermelő Clostridium difficile gyakori okozója a hasmenésnek, ami az időseknél gyakrabban jelentkezik.[13] A csecsemők tünetmentesen hordozhatják ezeket a baktériumokat.[21][13] Ez a kórházban ápolt betegeknél jelentkező hasmenés gyakori okozója, amelyet gyakran hoznak összefüggésbe antibiotikum terápiával.[22]A Staphylococcus aureus által okozott hasmenés az antibiotikummal kezelt egyéneknél szintén jelentkezhet.[23] Az ún. "utazók hasmenése" rendszerint a bakteriális gasztroenteritisz egyik típusa. Megfigyelték, hogy a savcsökkentő gyógyszerek alkalmazása bizonyos mikroorganizmusokkal (Clostridium difficile, Salmonella, és Campylobacter fajokkal) való érintkezést követően növeli a jelentős fertőzés kockázatát.[24] Ennek a veszélye nagyobb azoknál, akik nem H2-antagonistákat, hanem protonpumpa-gátló gyógyszereket szednek.[24]

Parazitás

[szerkesztés]

Számos állati egysejtű okozhat gasztroenteritiszt, így leggyakrabban a Giardia lamblia, de Entamoeba histolytica és Cryptosporidium fajok jelenlétét szintén kimutatták.[17] E kórokozók csoportja a gyermekeknél tapasztalt esetek kb. 10%-ának áll a hátterében.[14] A Giardia gyakrabban mutatkozik a fejlődő országokban, ugyanakkor bizonyos mértékig szinte mindenhol okozhatja ez a kórokozó a megbetegedés kialakulását.[25] Gyakrabban jelentkezik olyan személyeknél, akik olyan helyeken jártak, ahol a kórokozó gyakrabban fordul elő, továbbá szintén gyakoribb napközibe járó gyermekeknél, aktív nemi életet élő homoszexuális férfiak körében, és katasztrófákat követően.[25]

Terjedés

[szerkesztés]

A fertőzés terjedése szennyezett víz fogyasztása és személyes tárgyak közös használata útján történhet.[7] Azokon a helyeken, ahol nedves és száraz évszakok váltakoznak, a nedves évszak alatt jellemzően romlik a víz minősége, amely összefüggést mutat a járványok kirobbanásának idejével.[7] A mérsékelt övi területeken a fertőzés gyakoribb télen.[13] A csecsemők nem megfelelő tisztaságú cumisüvegből való táplálása világviszonylatban is jelentős oknak tekinthető.[7] A terjedés mértéke szintén összefügg a rossz higiéniai körülményekkel (különösen gyermekek körében),[6] a zsúfolt háztartásokkal,[26] és a már fennálló alultápláltsági állapottal.[13] Tolerancia kialakulását követően a felnőttek a mikroorganizmusokat tünetmentesen hordozhatják, és így természetes rezervoárként viselkedhetnek.[13] Míg egyes kórokozók (mint például a Shigella) kizárólag főemlősökben fordulnak elő, a többi kórokozó (mint például a Giardia) számos állatfajban megjelenhet.[13]

Nem fertőző

[szerkesztés]

A gyomor-bél rendszer gyulladásának számos nem fertőző oka lehet.[2] A leggyakoribb okok között szerepelnek egyes gyógyszerek (pl. NSAID-k, azaz nem szteroid gyulladásgátlók), bizonyos élelmiszerek (pl. laktózérzékenyek körében a laktóz, cöliákiában szenvedők körében pedig a glutén). A Crohn-betegség a (gyakran súlyos) gasztroenteritisz szintén nem fertőző forrása.[2] A betegség méreganyagok által másodlagosan is kialakulhat. Hányingerrel, hányással és hasmenéssel járó, élelmiszerrel kapcsolatos megbetegedés többek között a fertőzött ragadozó halak fogyasztását követően kialakuló ciguatera mérgezés, egyes romlott halak fogyasztásával összefüggő scombroid, többek között gömbhalak fogyasztásának betudható tetrodotoxin mérgezés, és a nem megfelelően tartósított élelmiszer miatt kialakuló botulizmus.[27]

Kórélettan

[szerkesztés]

A gasztroenteritiszt a vékonybél vagy a vastagbél fertőzése következtében kialakuló hányásként és hasmenésként definiálják.[13] A vékonybélben végbemenő változások jellemzően nem gyulladásos jellegűek, míg a vastagbélben a gyulladás jeleit mutatják.[13] Fertőzés kiváltásához szükséges kórokozók száma változó. Lehet, hogy már egy is elegendő (pl. Cryptosporidium), de akár 108 is lehet a betegség előidézéséhez szükséges kórokozók száma (pl. Vibrio cholerae).[13]

Diagnózis

[szerkesztés]

A gastroenteritisz diagnózisa jellemzően klinikai tüneteken alapul.[6] A kiváltó ok pontos meghatározása általában nem szükséges, mivel ez nem befolyásolja a betegség kezelését.[7] Ugyanakkor széklettenyésztés szükséges azoknak a betegeknek az esetében, akiknek véres a székletük, akiknél ételmérgezés gyanúja áll fenn, és azok esetében, akik a közelmúltban fejlődő országban jártak.[17] Megfigyelés céljából diagnosztikai vizsgálatok is elvégezhetőek.[6] Mivel hipoglikémia (alacsony vércukorszint) a csecsemők és kisgyermekek kb. 10%-ában jelentkezik, ebben a populációban javasolt a szérumban levő glükózszint mérése.[12] Aggasztó mértékű kiszáradás esetén az elektrolitok és a veseműködés mérése szintén indokolt.[17]

Kiszáradás

[szerkesztés]

A klinikai értékelés fontos részét képezi a kiszáradás mértékének meghatározása. Jellemzően enyhe (3–5%), mérsékelt (6–9%) és súlyos (≥10%) kiszáradást különböztetünk meg.[2] Gyermekeknél a mérsékelt vagy súlyos kiszáradás legpontosabb jelei az elhúzódó kapilláris újratelődés, a bőrturgor csökkenése és az abnormális légzés.[12][28] Együttes fellépés során további hasznosnak ítélt lelet a beesett szem, a csökkent aktivitás, a könnyezés hiánya és a szájszárazság.[2] A normális vizeletelválasztás és folyadékbevitel megnyugvásra adhat okot.[12] A laboratóriumi vizsgálatok nem játszanak nagy szerepet a kiszáradás mértékének meghatározásában.[2]

Differenciáldiagnózis

[szerkesztés]

Gasztroenteritisz diagnosztizálása során az alábbi, gasztroenteritisz tüneteihez megtévesztően hasonló lehetséges okok kizárása szükséges: vakbélgyulladás,bélcsavarodás, gyulladásos bélbetegség, húgyúti fertőzés és cukorbetegség.[17] Hasnyálmirigy-elégtelenség, rövidbél-szindróma, Whipple-kór, cöliákia betegség és hashajtókkal való visszaélés lehetőségével szintén számolni kell.[29] A differenciáldiagnózist megnehezítheti, ha a betegnél csak hányás vagy csak hasmenés jelentkezik (nem pedig mindkettő).[2]

Az esetek legfeljebb 33%-ában a vakbélgyulladás hányással, hasi fájdalommal és kismértékű hasmenéssel jelentkezhet.[2] Ezzel ellentétben gasztroenteritisz esetén nagymértékű hasmenés figyelhető meg.[2] Gyermekeknél a tüdő vagy a húgyutak gyulladása szintén hányáshoz vagy hasmenéshez vezethet.[2] A klasszikus diabetikus ketoacidózis (DKA) hasi fájdalommal, hányingerrel, hányással, ugyanakkor hasmenés nélkül jelentkezik.[2] Egy tanulmány kimutatta, hogy a DKA-ban szenvedő gyerekek 17%-ánál eredetileg gasztroenteritisz volt a diagnózis.[2]

Megelőzés

[szerkesztés]
Pozitív eredményű rotavírus vizsgálatok százalékos megoszlása a megfigyelési időszak heti bontásában, Egyesült Államok, 2000 július – 2009 június.

Életmód

[szerkesztés]

A fertőzések arányának és a klinikailag jelentős gasztroenteritisz előfordulásának csökkentésében jelentős szerepet játszik a tiszta ivóvízhez való könnyű hozzáférés és a megfelelő tisztasági eljárások.[13] Személyi higiéniai intézkedések (mint pl. a kézmosás) a fejlődő és a fejlett országokban egyaránt a gasztroenteritisz előfordulásának akár 30%-os csökkenését eredményezték.[12] Alkohol alapú kézfertőtlenítő gélek szintén hatásosak lehetnek.[12] Fontos a szoptatás is, különösen rossz higiéniai körülmények között, mint ahogy a higiénia általános javítása is kulcsfontosságú.[7] Az anyatej a fertőzések gyakoriságát és időtartamát egyaránt csökkenti.[2] Fertőzött élelmiszer és ital elkerülése szintén hatásos.[30]

Védőoltás

[szerkesztés]

2009-ben az Egészségügyi Világszervezet (WHO) gyermekek esetében a rotavírus védőoltás egész világra kiterjedő alkalmazását javasolta annak hatékonysága és biztonságossága miatt.[31][15] Két rotavírus oltóanyag kapható kereskedelmi forgalomban, és további oltóanyagok állnak fejlesztés alatt.[31] Afrikában és Ázsiában ezek az oltóanyagok csecsemőknél visszaszorították a súlyos megbetegedés kialakulását [31], valamint azon országok, amelyek országos immunizációs programot vezettek be, a betegség előfordulásának és súlyosságának csökkenését tapasztalták.[32][33] Ez az oltóanyag az oltásban nem részesült gyermekeknél is megelőzheti a betegség kialakulását a keringő fertőzések számának csökkentése révén.[34] 2000. óta a rotavírus immunizációs program bevezetésének eredményeként a hasmenéses esetek jelentős (akár 80%-os) csökkenése volt megfigyelhető az Egyesült Államokban.[35][36][37] Az oltóanyag első adagját 6-15 hetes csecsemőknek kell beadni.[15] A szájon át adott kolera elleni oltóanyag 50-60%-kal hatásosabbnak bizonyult 2 éves kor felett.[38]

Kezelés

[szerkesztés]

A gasztroenteritisz általában heveny és magától gyógyuló betegség, amely nem igényel gyógyszeres beavatkozást.[11] Enyhe és mérsékelt kiszáradás esetén előnyben részesített kezelés a szájon át történő folyadékpótló terápia.[14] Ugyanakkor egyes gyermekek esetén a metoklopramid és/vagy az ondanszetron hatékonynak bizonyulhat a hányás mérséklésére,[39] a butilszkopolamin pedig a hasi fájdalom kezelésében lehet hatásos.[40]

Folyadékpótlás

[szerkesztés]

A gasztroenteritisz elsődleges kezelése a folyadékpótlás, gyerekeknél és felnőtteknél egyaránt. Ezt inkább szájon át történő folyadékpótló kezelés révén érik el, ugyanakkor csökkent tudatállapot vagy súlyos kiszáradás esetén intravénás folyadékpótlás válhat szükségessé.[41][42] Komplex szénhidrátokból (búzából vagy rizsből) álló, szájon át adható termékekkel a kezelés hatásosabb lehet, mint az egyszerű cukrokat tartalmazó szereken alapuló kezelések.[43] Egyszerű cukrokat magas koncentrációban tartalmazó ital (pl. üdítőital és gyümölcslé) fogyasztása 5 éves kor alatti gyermekek esetén nem ajánlott, mivel ezek fokozhatják a hasmenést.[11] Sima víz használata akkor ajánlott, ha a specifikus és hatásos folyadékpótló terápia nem áll rendelkezésre, vagy a folyadékpótló kellemetlen íze megakadályozza a beteget a lenyelésben.[11] Indokolt esetekben fiatal gyerekeknél folyadék adásához orr-gyomor szondát lehet alkalmazni.[17]

Étrend

[szerkesztés]

Szoptatott csecsemők szokásos módon való szoptatásának folytatása, míg a korábban tápszerrel táplált csecsemők tápszeres táplálásának folytatása javasolt közvetlenül a szájon át történő folyadékpótló kezelést követően.[44] Laktózmentes vagy laktózban szegény tápszer használata általában nem szükséges.[44] A hasmenéses epizódok alatt a gyerek normális étrendjének folytatása ajánlott, leszámítva az egyszerű cukorban gazdag ételek mellőzését.[44] A BRAT-diéta (banán, rizs, almaszósz, pirítós és tea) már nem ajánlott, mivel nem tartalmaz elegendő tápanyagot, és semmivel sem előnyösebb a normális táplálásnál.[44] Egyes probiotikumok a megbetegedés időtartamának lerövidítésében és a székelési epizódok csökkentésében is hatékonynak mutatkoztak,[45] és az antibiotikum által okozott hasmenés megelőzésében és kezelésében szintén hatásosak lehetnek.[46] Az erjesztett tejtermékek fogyasztása (pl. joghurt) hasonlóképpen kedvező hatású lehet.[47] A cink pótlása a fejlődő országokban élő gyerekek körében a hasmenés kezelésében és megelőzésében egyaránt hatásosnak bizonyul.[48]

Hányásgátló gyógyszerek

[szerkesztés]

A hányásgátló gyógyszer gyermekeknél hatásos lehet a hányás kezelésében. Az ondanszetron egyetlen adagjának a hatására az érintett személy számára kevesebb intravénás folyadék szükséges, ritkábban van szükség kórházi ellátásra, és a hányás mérséklődik.[49][50][51] A metoklopramid szintén hatásos lehet.[51] Ugyanakkor az ondanszetron használata gyerekeknél összefüggést mutathat a kórházba való visszatérés gyakoriságának a növekedésével.[52] Az ondanszetron intravénás készítménye szájon át is adható, amennyiben klinikailag indokolt.[53] A dimenhidrinátnak a hányás mérséklése mellett nincs más klinikailag kedvező hatása.[2]

Antibiotikumok

[szerkesztés]

Antibiotikumokat általában nem alkalmaznak gasztroenteritisz kezelésében, ugyanakkor egyes esetekben ajánlott az adásuk - különösen súlyos tünetek [54] és az antibiotikumos kezelésre fogékony baktériumok kimutatása vagy feltételezése esetén.[55] Az antibiotikumok használata során a fluorokinolokkal szemben tanusított magas rezisztencia miatt makrolidek (pl. azitromicin) alkalmazása javasolt.[8] A rendszerint antibiotikumok által okozott álhártyás bélgyulladás kezelése a kórállapotot kiváltó gyógyszer felfüggesztésével és metronidazol vagy vankomicin kezeléssel történik.[56] A kezeléssel befolyásolható baktériumok és protozoák közé a Shigella (sigellózis),[57] a Salmonella typhi,[58] és a Giardia fajok tartoznak.[25] A Giardia fajok vagy azEntamoeba histolytica által okozott fertőzés kezelése során a tinidazolt előnyben kell részesíteni a metronidazol kezeléssel szemben.[59][25] Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) ajánlása szerint antibiotikumok használata olyan kisgyermekek esetén javasolt, akiknél véres hasmenés és láz egyaránt fennáll.[2]

Bélmozgást csökkentő szerek

[szerkesztés]

A bélmozgást csökkentő gyógyszerek esetén elméletileg fennáll a szövődmények kialakulásának veszélye, és bár a klinikai gyakorlatban ennek alacsony a valószínűsége,[29] e szerek használata nem ajánlatos véres hasmenés vagy lázzal társuló hasmenés esetén.[60] A Loperamide nevű opioid analógot gyakran használják a hasmenés tüneti kezelésére.[61] A Loperamid alkalmazása gyermekeknél nem ajánlott, mivel hatóanyaga átjuthat a fejletlen vér-agy gáton és mérgező hatást fejthet ki. A bizmut-szubszalicilát (amely a háromértékű bizmut és szalicilát oldhatatlan komplexe) alkalmazható az enyhe-mérsékelt esetekben,[29] de fennáll a szalicilátmérgezés elméleti lehetősége.[2]

Epidemiológia

[szerkesztés]
Hasmenéses megbetegedések következtében egészségkárosodással korrigált életév veszteség 100 000 lakosonként 2004-ben.
  nincs adat
  ≤kevesebb mint 500
  500–1000
  1000–1500
  1500–2000
  2000–2500
  2500–3000
  3000–3500
  3500–4000
  4000–4500
  4500–5000
  5000–6000
  ≥6000

Becslések szerint világviszonylatban évente 3-5 milliárd gasztroenteritisz eset fordul elő,[62] elsősorban a gyermekek és a fejlődő országok érintettek.[7] 2008-ig körülbelül 1,3 millió 5 éves kor alatti gyermek halálát okozta,[63] és a legtöbb haláleset a világ legszegényebb országaiban történt.[13] Több mint 450 ezer halálesetet 5 évesnél fiatalabb gyermek rotavírus fertőzése okozott.[64][65] A kolera évente kb. 3-5 millió eset kialakulásáért és kb. 100 ezer ember haláláért felelős.[20] A fejlődő országokban gyakori, hogy a 2 évesnél fiatalabb gyermekek évente hat vagy több alkalommal is átesnek a fertőzésen, amely klinikailag jelentős gasztroenteritiszhez vezet.[13] Felnőtteknél kevésbé gyakori, amely részben a védettség kifejlődésének tudható be.[6]

1980-ban a gasztroenteritisz összes fajtája 4,6 millió gyermek életét követelte, aminek többsége a fejlődő országokat sújtotta.[56] A halálozási ráta 2000-ig jelentős csökkenést (évente kb. 1,5 millió halálozás) mutatott, ami nagymértékben a szájon át történő folyadékpótló kezelés bevezetésének és széleskörű használatának volt köszönhető.[66] Az USA-ban a gasztroenteritiszt okozó fertőzés (a megfázás után) a második leggyakoribb, és évente 200-375 millió heveny hasmenéses esetet [6][13] és mintegy 10 ezer ember,[13] ebből 150-300 esetben 5 évesnél fiatalabb gyermek halálát okozza.[2]

Európai viszonyok közt, így Magyarországon is a bölcsõdés, óvodás korosztályban 0,08 eset/gyerek/hó a várható elõfordulási arány, közülük átlagban 10% igényel kórházi kezelést.[67]

Magyarországi gyakorisága

[szerkesztés]

Magyarországon az Országos Epidemiológiai Központ előzetes jelentése alapján 2011-ben 52 850 enterális (az emésztőrendszert értintő) fertőző megbetegedést jelentettek, 7,1%-kal többet, mint az előző évben (49 340). Az enterális bakteriális fertőző megbetegedések 98,5%-át a campylo-bacteriosis és a salmonellosis tette ki. A regisztrált gastroenteritisek háromnegyede enteritis infectiosa megnevezéssel maradt a nyilvántartásban (39 985). A fertőzés következtében nyolcvanhat beteg meghalt (79 fő C.difficile, egy beteg rotavírus, a többi ismeretlen kórokozó által okozott tünetek következtében). A meghaltak közül 2 fő 0 éves, 6 fő 30-59 éves és 79 fő 60 éven felüli volt.[1]

Története

[szerkesztés]

A „gasztroenteritisz” kifejezést első ízben 1825-ben használták.[68] Ezt megelőzően hastífusz, "cholera morbus", vagy ritkább esetekben "bélcsorgás", "csömör", "hasmenés", "kólika" vagy "bélpanasz" néven, vagy a hasmenés bármelyik archaikus nevén volt ismert.[69]

Társadalom és kultúra

[szerkesztés]

A gasztroenteritisz a hétköznapi szóhasználatban sok megnevezéshez köthető, így többek között a "Montezuma bosszúja", "Delhi belly" (“Delhi pocak”), "la turista" vagy "back door sprint" (“sprint a hátsó bejáraton”) néven is ismerjük..[13] Sok hadjárat során játszott szerepet, és a hiedelem szerint a „no guts no glory” („belek nélkül nincs dicsőség”) mondás is innen származik.[13]

Gastroenteritis miatt évente 3,7 millió esetben fordulnak orvoshoz az USA-ban, míg Franciaországban ez a szám évi 3 millió.[70] Becslések szerint az Egyesült Államokban évente összesen 23 milliárd dollárt költenek a gasztroenteritisz kezelésére,[71] míg ez az összeg kizárólag a rotavírus esetén 1 milliárd dollár körül mozog.[2]

Kutatás

[szerkesztés]

Számos gasztroenteritisz elleni oltóaanyag áll fejlesztés alatt. Például a Shigella és az enterotoxigén Escherichia coli (az ETEC) elleni oltóanyagok, amely ágensek világviszonylatban a gasztroenteritisz két vezető bakteriális kórokozójának számítanak.[72][73]

Egyéb állatokban

[szerkesztés]

Macskánál és kutyánál sok, a humán ágenssel megegyező kórokozó okoz gasztroenteritiszt. A leggyakoribb mikroorganizmus a Campylobacter, a Clostridium difficile, a Clostridium perfringens és a Salmonella.[74] Számos mérgező növény szintén tüneteket válthat ki.[75] Egyes kórokozók specifikusabbak bizonyos fajokra. A fertőző gasztroenteritisz koronavírus(TGEV) sertésnél jelentkezik hányást, hasmenést és kiszáradást okozva.[76] Feltételezik, hogy vadon élő madarakról terjed át sertésekre, és specifikus kezelés jelenleg nem áll rendelkezésre.[77] Emberre nem fertőző.[78]

Hivatkozások

[szerkesztés]
  1. ↑ a b c Országos Epidemiológiai Központ: AZ OEK ELŐZETES JELENTÉSE A 2011. ÉVBEN BEJELENTETT FERTŐZŐ MEGBETEGEDÉSEKRŐL. (Hozzáférés: 2012. szeptember 6.)
  2. ↑ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y Singh, Amandeep (2010. July). „Pediatric Emergency Medicine Practice Acute Gastroenteritis — An Update”. Emergency Medicine Practice 7 (7). 
  3. ↑ Tate JE, Burton AH, Boschi-Pinto C, Steele AD, Duque J, Parashar UD (2012. February). „2008 estimate of worldwide rotavirus-associated mortality in children younger than 5 years before the introduction of universal rotavirus vaccination programmes: a systematic review and meta-analysis”. The Lancet Infectious Diseases 12 (2), 136–41. o. DOI:10.1016/S1473-3099(11)70253-5. PMID 22030330. 
  4. ↑ Marshall JA, Bruggink LD (2011. April). „The dynamics of norovirus outbreak epidemics: recent insights”. International Journal of Environmental Research and Public Health 8 (4), 1141–9. o. DOI:10.3390/ijerph8041141. PMID 21695033. PMC 3118882. 
  5. ↑ Man SM (2011. December). „The clinical importance of emerging Campylobacter species”. Nature Reviews. Gastroenterology & Hepatology 8 (12), 669–85. o. DOI:10.1038/nrgastro.2011.191. PMID 22025030. 
  6. ↑ a b c d e f g h i j k l m Eckardt AJ, Baumgart DC (2011. January). „Viral gastroenteritis in adults”. Recent Patents on Anti-infective Drug Discovery 6 (1), 54–63. o. PMID 21210762. 
  7. ↑ a b c d e f g h i Webber, Roger. Communicable disease epidemiology and control : a global perspective, 3rd, Wallingford, Oxfordshire: Cabi, 79. o. (2009). ISBN 978-1-84593-504-7 
  8. ↑ a b c d e Galanis, E (2007. szeptember 11.). „Campylobacter and bacterial gastroenteritis.”. CMAJ : Canadian Medical Association 177 (6), 570–1. o. DOI:10.1503/cmaj.070660. PMID 17846438. PMC 1963361. 
  9. ↑ a b Meloni, A, Locci, D, Frau, G, Masia, G, Nurchi, AM, Coppola, RC (2011. október 1.). „Epidemiology and prevention of rotavirus infection: an underestimated issue?”. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstetricians 24 Suppl 2, 48–51. o. DOI:10.3109/14767058.2011.601920. PMID 21749188. 
  10. ↑ Toolkit. DefeatDD. (Hozzáférés: 2012. május 3.)
  11. ↑ a b c d Management of acute diarrhoea and vomiting due to gastoenteritis in children under 5. National Institute of Clinical Excellence, 2009. April
  12. ↑ a b c d e f Tintinalli, Judith E.. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide (Emergency Medicine (Tintinalli)). New York: McGraw-Hill Companies, 830–839. o. (2010). ISBN 0-07-148480-9 
  13. ↑ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t Mandell 2010 Chp. 93
  14. ↑ a b c Elliott, EJ (2007. január 6.). „Acute gastroenteritis in children.”. BMJ (Clinical research ed.) 334 (7583), 35–40. o. DOI:10.1136/bmj.39036.406169.80. PMID 17204802. PMC 1764079. 
  15. ↑ a b c d Szajewska, H, Dziechciarz, P (2010. január 1.). „Gastrointestinal infections in the pediatric population.”. Current opinion in gastroenterology 26 (1), 36–44. o. DOI:10.1097/MOG.0b013e328333d799. PMID 19887936. 
  16. ↑ Dennehy PH (2011. January). „Viral gastroenteritis in children”. The Pediatric Infectious Disease Journal 30 (1), 63–4. o. DOI:10.1097/INF.0b013e3182059102. PMID 21173676. 
  17. ↑ a b c d e f g Webb, A, Starr, M (2005. április 1.). „Acute gastroenteritis in children.”. Australian family physician 34 (4), 227–31. o. PMID 15861741. 
  18. ↑ Desselberger U, Huppertz HI (2011. January). „Immune responses to rotavirus infection and vaccination and associated correlates of protection”. The Journal of Infectious Diseases 203 (2), 188–95. o. DOI:10.1093/infdis/jiq031. PMID 21288818. PMC 3071058. 
  19. ↑ Nyachuba, DG (2010. május 1.). „Foodborne illness: is it on the rise?”. Nutrition Reviews 68 (5), 257-69. o. DOI:10.1111/j.1753-4887.2010.00286.x. PMID 20500787. 
  20. ↑ a b Charles, RC, Ryan, ET (2011. október 1.). „Cholera in the 21st century.”. Current opinion in infectious diseases 24 (5), 472-7. o. DOI:10.1097/QCO.0b013e32834a88af. PMID 21799407. 
  21. ↑ {{cite web|url=http://www.zirckorhaz.hu/media/biztonsagiadatlapok/modszertani_level_Clostridium_difficile_2011.pdf%7Ctitle=Az Országos Epidemiológiai Központ, Az Orvosi Mikrobiológiai Szakmai Kollégium és az Infektológiai Szakmai Kollégium módszertani levele a Clostridium difficile fertőzések diagnosztikájáról, terápiájáról és megelőzéséről|publisher=[[Országos Epidemiológiai Központ|date=2011-03-21|accessdate=2012-09-06|quote=A Clostridium difficile az antibiotikum-használattal összefüggő hasmenések leggyakoribb kórokozója.}}
  22. ↑ Moudgal, V, Sobel, JD (2012. február 1.). „Clostridium difficile colitis: a review.”. Hospital practice (1995) 40 (1), 139-48. o. DOI:10.3810/hp.2012.02.954. PMID 22406889. 
  23. ↑ Lin, Z, Kotler, DP; Schlievert, PM; Sordillo, EM (2010. május 1.). „Staphylococcal enterocolitis: forgotten but not gone?”. Digestive diseases and sciences 55 (5), 1200-7. o. PMID 19609675. 
  24. ↑ a b Leonard, J, Marshall, JK, Moayyedi, P (2007. szeptember 1.). „Systematic review of the risk of enteric infection in patients taking acid suppression.”. The American journal of gastroenterology 102 (9), 2047–56; quiz 2057. o. DOI:10.1111/j.1572-0241.2007.01275.x. PMID 17509031. 
  25. ↑ a b c d Escobedo, AA, Almirall, P, Robertson, LJ, Franco, RM, Hanevik, K, Mørch, K, Cimerman, S (2010. október 1.). „Giardiasis: the ever-present threat of a neglected disease.”. Infectious disorders drug targets 10 (5), 329–48. o. PMID 20701575. 
  26. ↑ Grimwood, K, Forbes, DA (2009. december 1.). „Acute and persistent diarrhea.”. Pediatric clinics of North America 56 (6), 1343–61. o. DOI:10.1016/j.pcl.2009.09.004. PMID 19962025. 
  27. ↑ Lawrence, DT, Dobmeier, SG; Bechtel, LK; Holstege, CP (2007. május 1.). „Food poisoning.”. Emergency medicine clinics of North America 25 (2), 357-73; abstract ix. o. DOI:10.1016/j.emc.2007.02.014. PMID 17482025. 
  28. ↑ Steiner, MJ, DeWalt, DA, Byerley, JS (2004. június 9.). „Is this child dehydrated?”. JAMA : the Journal of the American Medical Association 291 (22), 2746–54. o. DOI:10.1001/jama.291.22.2746. PMID 15187057. 
  29. ↑ a b c szerk.: Warrell D.A., Cox T.M., Firth J.D., Benz E.J.: The Oxford Textbook of Medicine, 4th, Oxford University Press (2003). ISBN 0-19-262922-0 
  30. ↑ Viral Gastroenteritis. Center for Disease Control and Prevention, 2011. February. (Hozzáférés: 2012. április 16.)
  31. ↑ a b c World Health Organization (2009. December). „Rotavirus vaccines: an update”. Weekly epidemiological record 51–52 (84), 533–540. o. (Hozzáférés: 2012. május 10.) 
  32. ↑ Giaquinto, C, Dominiak-Felden G, Van Damme P, Myint TT, Maldonado YA, Spoulou V, Mast TC, Staat MA (July. 2011). „Summary of effectiveness and impact of rotavirus vaccination with the oral pentavalent rotavirus vaccine: a systematic review of the experience in industrialized countries”. Human Vaccines 7, 734–748. o. DOI:10.4161/hv.7.7.15511. PMID 21734466. (Hozzáférés: 2012. május 10.) 
  33. ↑ Jiang, V, Jiang B, Tate J, Parashar UD, Patel MM (2010. July). „Performance of rotavirus vaccines in developed and developing countries”. Human Vaccines 6 (7), 532–542. o. PMID 20622508. (Hozzáférés: 2012. május 10.) 
  34. ↑ Patel, MM, Steele, D, Gentsch, JR, Wecker, J, Glass, RI, Parashar, UD (2011. január 1.). „Real-world impact of rotavirus vaccination.”. The Pediatric Infectious Disease Journal 30 (1 Suppl), S1-5. o. DOI:10.1097/INF.0b013e3181fefa1f. PMID 21183833. 
  35. ↑ US Center for Disease Control and Prevention (2008). „Delayed onset and diminished magnitude of rotavirus activity—United States, November 2007 – May 2008”. Morbidity and Mortality Weekly Report 57 (25), 697–700. o. (Hozzáférés: 2012. május 3.) 
  36. ↑ (2009. October) „Reduction in rotavirus after vaccine introduction—United States, 2000–2009”. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 58 (41), 1146–9. o. PMID 19847149. 
  37. ↑ Tate, JE, Cortese, MM, Payne, DC, Curns, AT, Yen, C, Esposito, DH, Cortes, JE, Lopman, BA, Patel, MM, Gentsch, JR, Parashar, UD (2011. január 1.). „Uptake, impact, and effectiveness of rotavirus vaccination in the United States: review of the first 3 years of postlicensure data.”. The Pediatric Infectious Disease Journal 30 (1 Suppl), S56-60. o. DOI:10.1097/INF.0b013e3181fefdc0. PMID 21183842. 
  38. ↑ Sinclair, D, Abba, K, Zaman, K, Qadri, F, Graves, PM (2011. március 16.). „Oral vaccines for preventing cholera.”. Cochrane database of systematic reviews (Online) (3), CD008603. o. DOI:10.1002/14651858.CD008603.pub2. PMID 21412922. 
  39. ↑ Alhashimi D, Al-Hashimi H, Fedorowicz Z (2009). „Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents”. Cochrane Database Syst Rev (2), CD005506. o. DOI:10.1002/14651858.CD005506.pub4. PMID 19370620. 
  40. ↑ Tytgat GN (2007). „Hyoscine butylbromide: a review of its use in the treatment of abdominal cramping and pain”. Drugs 67 (9), 1343–57. o. PMID 17547475. 
  41. ↑ BestBets: Fluid Treatment of Gastroenteritis in Adults
  42. ↑ Canavan A, Arant BS (2009. October). „Diagnosis and management of dehydration in children”. Am Fam Physician 80 (7), 692–6. o. PMID 19817339. 
  43. ↑ Gregorio GV, Gonzales ML, Dans LF, Martinez EG (2009). „Polymer-based oral rehydration solution for treating acute watery diarrhoea”. Cochrane Database Syst Rev (2), CD006519. o. DOI:10.1002/14651858.CD006519.pub2. PMID 19370638. 
  44. ↑ a b c d King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C (2003. November). „Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy”. MMWR Recomm Rep 52 (RR-16), 1–16. o. PMID 14627948. 
  45. ↑ Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF (2010). „Probiotics for treating acute infectious diarrhoea”. Cochrane Database Syst Rev 11 (11), CD003048. o. DOI:10.1002/14651858.CD003048.pub3. PMID 21069673. 
  46. ↑ Hempel, S, Newberry, SJ; Maher, AR; Wang, Z; Miles, JN; Shanman, R; Johnsen, B; Shekelle, PG (2012. május 9.). „Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis.”. JAMA : the journal of the American Medical Association 307 (18), 1959-69. o. PMID 22570464. 
  47. ↑ Mackway-Jones, Kevin: Does yogurt decrease acute diarrhoeal symptoms in children with acute gastroenteritis?. BestBets, 2007. June
  48. ↑ Telmesani, AM (2010. május 1.). „Oral rehydration salts, zinc supplement and rota virus vaccine in the management of childhood acute diarrhea.”. Journal of family and community medicine 17 (2), 79–82. o. DOI:10.4103/1319-1683.71988. PMID 21359029. PMC 3045093. 
  49. ↑ DeCamp LR, Byerley JS, Doshi N, Steiner MJ (2008. September). „Use of antiemetic agents in acute gastroenteritis: a systematic review and meta-analysis”. Arch Pediatr Adolesc Med 162 (9), 858–65. o. DOI:10.1001/archpedi.162.9.858. PMID 18762604. 
  50. ↑ Mehta S, Goldman RD (2006). „Ondansetron for acute gastroenteritis in children”. Can Fam Physician 52 (11), 1397–8. o. PMID 17279195. PMC 1783696. 
  51. ↑ a b Fedorowicz, Z, Jagannath, VA, Carter, B (2011. szeptember 7.). „Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents.”. Cochrane database of systematic reviews (Online) 9 (9), CD005506. o. DOI:10.1002/14651858.CD005506.pub5. PMID 21901699. 
  52. ↑ Sturm JJ, Hirsh DA, Schweickert A, Massey R, Simon HK (2010. May). „Ondansetron use in the pediatric emergency department and effects on hospitalization and return rates: are we masking alternative diagnoses?”. Ann Emerg Med 55 (5), 415–22. o. DOI:10.1016/j.annemergmed.2009.11.011. PMID 20031265. 
  53. ↑ Ondansetron. Lexi-Comp, 2011. May
  54. ↑ Traa BS, Walker CL, Munos M, Black RE (2010. April). „Antibiotics for the treatment of dysentery in children”. Int J Epidemiol 39 (Suppl 1), i70–4. o. DOI:10.1093/ije/dyq024. PMID 20348130. PMC 2845863. 
  55. ↑ Grimwood K, Forbes DA (2009. December). „Acute and persistent diarrhea”. Pediatr. Clin. North Am. 56 (6), 1343–61. o. DOI:10.1016/j.pcl.2009.09.004. PMID 19962025. 
  56. ↑ a b Mandell's Principles and Practices of Infection Diseases, 6th, Churchill Livingstone (2004). ISBN 0-443-06643-4 
  57. ↑ Christopher, PR, David, KV, John, SM, Sankarapandian, V (2010. augusztus 4.). „Antibiotic therapy for Shigella dysentery.”. Cochrane database of systematic reviews (Online) (8), CD006784. o. DOI:10.1002/14651858.CD006784.pub4. PMID 20687081. 
  58. ↑ Effa, EE, Lassi, ZS, Critchley, JA, Garner, P, Sinclair, D, Olliaro, PL, Bhutta, ZA (2011. október 5.). „Fluoroquinolones for treating typhoid and paratyphoid fever (enteric fever).”. Cochrane database of systematic reviews (Online) (10), CD004530. o. DOI:10.1002/14651858.CD004530.pub4. PMID 21975746. 
  59. ↑ Gonzales, ML, Dans, LF, Martinez, EG (2009. április 15.). „Antiamoebic drugs for treating amoebic colitis.”. Cochrane database of systematic reviews (Online) (2), CD006085. o. DOI:10.1002/14651858.CD006085.pub2. PMID 19370624. 
  60. ↑ Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th, McGraw-Hill. ISBN 0-07-140235-7 
  61. ↑ Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 7th, Saunders (2002). ISBN 0-7216-8973-6 
  62. ↑ Elliott, EJ (2007. január 6.). „Acute gastroenteritis in children.”. BMJ (Clinical research ed.) 334 (7583), 35–40. o. DOI:10.1136/bmj.39036.406169.80. PMID 17204802. PMC 1764079. 
  63. ↑ Black, RE, Cousens, S, Johnson, HL, Lawn, JE, Rudan, I, Bassani, DG, Jha, P, Campbell, H, Walker, CF, Cibulskis, R, Eisele, T, Liu, L, Mathers, C, Child Health Epidemiology Reference Group of WHO and, UNICEF (2010. június 5.). „Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis.”. Lancet 375 (9730), 1969–87. o. DOI:10.1016/S0140-6736(10)60549-1. PMID 20466419. 
  64. ↑ Tate, JE, Burton, AH, Boschi-Pinto, C, Steele, AD, Duque, J, Parashar, UD, WHO-coordinated Global Rotavirus Surveillance, Network (2012. február 1.). „2008 estimate of worldwide rotavirus-associated mortality in children younger than 5 years before the introduction of universal rotavirus vaccination programmes: a systematic review and meta-analysis.”. The Lancet infectious diseases 12 (2), 136–41. o. DOI:10.1016/S1473-3099(11)70253-5. PMID 22030330. 
  65. ↑ World Health Organization (2008. November). „Global networks for surveillance of rotavirus gastroenteritis, 2001–2008”. Weekly Epidemiological Record 47 (83), 421–428. o. (Hozzáférés: 2012. május 10.) 
  66. ↑ Victora CG, Bryce J, Fontaine O, Monasch R (2000). „Reducing deaths from diarrhoea through oral rehydration therapy”. Bull. World Health Organ. 78 (10), 1246–55. o. PMID 11100619. PMC 2560623. 
  67. ↑ Dr. Gyimesi Judit: Akut gasztroenteritiszek gyermekkorban. (Hozzáférés: 2012. szeptember 6.)
  68. ↑ Gastroenteritis. Oxford English Dictionary 2011. (Hozzáférés: 2012. január 15.)
  69. ↑ Rudy's List of Archaic Medical Terms
  70. ↑ Flahault, A, Hanslik, T (2010. november 1.). „[Epidemiology of viral gastroenteritis in France and Europe].”. Bulletin de l'Academie nationale de medecine 194 (8), 1415–24; discussion 1424-5. o. PMID 22046706. 
  71. ↑ Albert, edited by Neil S. Skolnik ; associate editor, Ross H.. Essential infectious disease topics for primary care. Totowa, NJ: Humana Press, 66. o. (2008). ISBN 978-1-58829-520-0 
  72. ↑ World Health Organization: Enterotoxigenic Escherichia coli (ETEC). Diarrhoeal Diseases. (Hozzáférés: 2012. május 3.)
  73. ↑ World Health Organization: Shigellosis. Diarrhoeal Diseases. (Hozzáférés: 2012. május 3.)
  74. ↑ Weese, JS (2011. március 1.). „Bacterial enteritis in dogs and cats: diagnosis, therapy, and zoonotic potential.”. The Veterinary clinics of North America. Small animal practice 41 (2), 287-309. o. DOI:10.1016/j.cvsm.2010.12.005. PMID 21486637. 
  75. ↑ Rousseaux, Wanda Haschek, Matthew Wallig, Colin. Fundamentals of toxicologic pathology, 2nd ed., London: Academic, 182. o. (2009). ISBN 9780123704696 
  76. ↑ MacLachlan, edited by N. James, Dubovi, Edward J.. Fenner's veterinary virology, 4th ed., Amsterdam: Elsevier Academic Press, 399. o. (2009). ISBN 9780123751584 
  77. ↑ al.], edited by James G. Fox ... [et. Laboratory animal medicine, 2nd ed., Amsterdam: Academic Press, 649. o. (2002). ISBN 9780122639517 
  78. ↑ al.], edited by Jeffrey J. Zimmerman ... [et. Diseases of swine, 10th ed., Chichester, West Sussex: Wiley-Blackwell, 504. o.. ISBN 9780813822679 
Notes
  • Dolin, [edited by] Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael. Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases, 7th ed., Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier (2010). ISBN 0-443-06839-9 

Külső hivatkozások

[szerkesztés]
Commons:Category:Gastroenteritis
A Wikimédia Commons tartalmaz Viktorhauk/Gasztroenteritisz témájú médiaállományokat.

[[Kategória:Gyermekgyógyászat]] [[Kategória:Emésztőrendszeri betegségek]] [[Kategória:Fertőző betegségek]] [[Kategória:Gyulladások]]

A lap eredeti címe: „https://hu.wikipedia.org/w/index.php?title=Szerkesztő:Viktorhauk/Gasztroenteritisz&oldid=22784116”