Vékonybél

A vékonybél hasfali vetülete

A vékonybél (intestinum tenue) az emésztőcsatorna leghosszabb szakasza, a gyomor és a vastagbél között helyezkedik el. Három részből áll:

• patkóbél (duodenum): a gyomor pylorustól a Treitz-szalagig tart.
• éhbél (jejunum): Treitz-szalagtól éles határ nélkül folytatódik az ileumba.
• csípőbél (ileum): ileocoecalis szájadékig tart.

A bélrendszer leghosszabb része.

Etimológia

A vékonybél elnevezés a vékonybélnek a vastagbélhez viszonyított kisebb átmérőjére vonatkozik.

A patkóbél elnevezés a bélszakasz alakjára utal. A duodenum szó a hosszúságából ered, a latin duodenum digitorum kifejezés jelentése: 12 ujjnyi. Az epésbél elnevezés az epe ebbe a bélszakaszba történő belépésére utal.

Az éhbél elnevezés arra utal, hogy boncoláskor általában üresen találják, mert perisztaltikája egy ideig a halál után is működik.

A csípőbél a hasüreg alsó részéig terjed, jobb és bal oldalon a csípőlapátok szomszédságáig.

Embriológia

A duodenum suprapapillaris része (Vater-papilla feletti) az előbélből, a duodenum infrapapillaris része, valamit az éhbél és csípőbél a középbélből fejlődik ki. A szikhólyag és a foetalis bél között összeköttetés van, amely az 5. embrionális héten záródik és eltűnik, ha nem, Meckel-divertikulum formájában fennmaradhat.

Méretek

Az ember vékonybele 5–7 m hosszú, átmérője oralisan 2,5–3 cm, aboralisan 2-2,5 cm.

Anatómia

A vékonybél anatómiai felépítése

A vékonybél az emésztőcsatorna leghosszabb szaka­sza, a gyomor és a vastagbél között helyezkedik el. A tápanyagfelszívódás szempontjából a vékonybél az el­sőszámú anatómiai struktúra. A vékonybél ezen kívül az emberi szervezet „legnagyobb” immunszerve is. Szá­mos biológiailag aktív amint és peptidet termel, amelyek részben endokrin, részben parakrin módon szabályoz­zák az emésztés, motilitás és felszívódás folyamatát.

3 fő szakasz

A vékonybél 3 fő szakasza a duodenum (nyombél, patkóbél), a jejunum (éhbél) és az ileum (csípőbél). A patkóbél elnevezés a bélszakasz alakjára utal. A duode­num szó a hosszúságából ered, a latin duodenum digitorum kifejezés jelentése: 12 ujjnyi. Az éhbél elnevezés arra utal, hogy boncoláskor általában üresen találják, mert perisztaltikája egy ideig a halál beállta után is mű­ködik. A csípőbél a hasüreg alsó részéig terjed, jobb és baloldalon a csípőlapátok szomszédságáig.

A vékonybél teljes hossza kb 4-7 méter. Átmérője az orális felén 2,5–3 cm, az aborális felén 2-2,5 cm. A duo­denum és a jejunum közötti határ a duodenum lefutása, a környező parenchymalis szervek és érképletek, illetve a Treitz-szalag alapján makroszkóposán jól felismerhe­tő. A jejunum és ileum közötti határ már nem különül el élesen, a szövettani átmenet is fokozatos.

Belső felépítése

A vékonybél-nyálkahártya szervezetünk legnagyobb felülete, ahol a külvilággal érintkezik. Redőzete, az ún. Kerkring-redők makroszkópos szinten szolgálják a fel­szívódáshoz szükséges minél nagyobb felület kialakí­tását. A tápanyagok felszívódásának anatómiai egysége a bélboholy (villus), amely a rajta található mikrovillusokkal együtt kb. 200 m2 összfelületet biztosít a felszí­vódáshoz. A mikrovillusokon helyezkednek el az ún. kefeszegélyenzimek, amelyek az összes tápanyagféleség felszívódásához elengedhetetlen, végső emésztési fázist végzik.

Ezek az enzimek bontják le a diszacharidokat, oligo- és polipetideket és a lipideket. Az emésztésen kí­vül a vékonybél-nyálkahártyában történik a víz és az elektrolitok felszívódása is, noha ez kitüntetetten a vas­tagbél feladata. Kizárólag a duodenumban találhatók a Brunner-mirigyek (glandulae duodenales), amelyek a submucosában helyezkednek el, és bőségesen tartal­maznak nyáktermelő kehelysejteket. Ezek a mirigyek a Lieberkühn-cryptákban lévő mirigyekkel együtt terme­lik a vékonybélnedvet, amely részben az emésztést, rész­ben a nyálkahártya védelmét szolgálja.

Ér- és idegellátás

Vérellátás

Duodenum vérellátása

Jejunum és ileum vérellátása (az a. mesenterica superior ágrendszere)

A vékonybelet két fő artériából (a.) származó erek látják el vérrel: truncus coeliacus és az a. mesenterica superior:

• a. pancreaticoduodenalis superior (aorta » truncus coeliacus » a. hepatica communis » a. gastroduodenalis superior): a patkóbél felső suprapapillaris részét látja el vérrel.
• a. pancreaticoduodenalis inferior (aorta » a. mesenterica superior): a patkóbél distalis (infrapapillaris) részét látja el.
• jejunumot és ileumot ellátó artériák (aorta » a. mesenterica superior):
  • aa. jejunales: 3-6 hosszú és vaskos artéria, az éhbél számára.
  • aa. ileales: 5-10 rövid és vékony artéria, a csípőbél számára.

A jejunum kezdeti szakasza és az ileum végének (terminalis ileum) vérellátása sajátos:

Duodenojejunalis átmenet vérellátása:

• duodenojejunalis szög artériája: a. pancreaticoduodenalis inferior-ból vagy az előbbi artéria és az első jejunalis artéria közös törzséből táplálkozik.
• Néha az első két jejunalis artéria közötti anasztomózis hiányozhat.

A terminalis ileum vérellátása:

Az utolsó ileumkacs, valamint a hozzá tartozó mesenterium vérellátása szegényes (Treves-féle avasculris rész). Az utolsó ileum artéria és az a. ileocolica ilealis ága között anasztomózis áll fenn.

A mesenteriumban a jejuno-ileumot ellátó artériák két ágra oszlanak, és az egymással szomszédos artériák érárkádokat hoznak létre. A vékonybél oralis (felső) részén egy sor árkádot alkotnak, aboralis (alsó) szakaszon többszintű (2-5) árkádot képeznek. Az utolsó árkád, a bél szélétől néhány centiméterre a béllel párhuzamosan halad, ebből a bélre merőleges artériák indulnak, ezek a Dwight-féle egyenes erek. Az egyenes erek kb. 4 mm távolságra erednek egymástól, párban vagy eredés után oszlanak két ágra, amelyek majd a bél jobb és bal oldalán haladnak körbe. A belet elérve átfúrják a muscularis réteget, és a submucosában hálózatot alkotnak, majd a mucosa irányába ágakat adnak.

Vénás elvezetés

A vékonybél vénás elvezetése, a v. portae rendszer része

A vénák nagyjából az artériákat követik, számuk kisebb, mint az artériáké, egymással gazdag anasztomózis rendszert alakítanak ki, végül a vena (v.) mesenterica superiorba és v. portaeba ömlenek.

A duodenum vénás keringése nagyban eltér a vékonybél többi részétől:

• v. pancreaticoduodenalis superior anterior (» v. gastroepiploica dextra » v. mesenterica superior » v. portae)
• v. pancreaticoduodenalis superior posterior (» v. portae)
• v. pancreaticoduodenalis inferior anterior (» v. mesenterica superior » v. portae)
• v. pancreaticoduodenalis inferior posterior (» v. mesenterica superior » v. portae)

A jejunum és ileum vénás elvezetését 3 fő törzs végzi, ezek egyesülésükből jön létre a v. mesenterica superior (számos anatómiai variáció létezik):

• truncus (tr.) jejunalis: vízszintesen jobbra tartó véna, amely a jejunum vénás vérét vezeti el.
• tr. intermedialis: ferdén felfelé és jobbra tart, az jejunoilealis átmenet vérét gyűjti.
• tr. ilealis: függőleges ágakból szedődik össze (vv. ileales), az ileum kacsok vérét drénezi.
  • v. ileocolica: az utolsó ileum kacstól.

Nyirokkeringés

A nyirokkeringés a vékonybélben három hálózattal (mucosa, submucosa, subserosa szintjén) veszi kezdetét. Nyirokér 3-4X több van, mint artéria.

A nyirokcsomók 3 csoportban helyezkednek a nyirokutak mentén:

• Perifériás (Nodii lymphatici mesenterici juxtaintestinales): a mesenteriumban, a bél és az utolsó artériás árkád között helyezkednek el.
• Intermedialis: az első érárkádok mentén vannak.
• Centrális (Nodii lymphatici mesenterici centrales / superiores): a mesenterium gyökben, az a. és v. mesenterica superior körül helyezkednek el.

Beidegzés

Szimpatikus:

• plexus coeliacus
• plexus mesentericus superior

Paraszimpatikus:

• nervus vagus

Szövettan

Mucosa (nyálkahártya):

• • Rétegei:
• Egyrétegű hengerhám béleli (epithelium).
• A lamina propria (corion): kötőszöveti sejtekből, vér- és nyirokerekből, kapillárisokból áll, a villusok vázát képezi.
• Muscularis mucosae: vékony izomréteg a lamina propria és submucosa között.
  • A hámréteget alkotó sejtek: elsősorban enterocyták, ezek szintjén történik a tápanyagok felszívódása, ezek között számos más sejt is helyet foglal: kehelysejt (nyákot termel), Paneth-sejt (feltételezhetően a baktériumflóra szabályozásában van szerepe), M-sejt (antigén prezentáló sejt), APUD-sejt (amine precursor uptake and decarboxylation) (endokrin sejtek).
  • A nyálkahártyában található képletek:
• villusok: a nyálkahártya felszínén kesztyűujjszerű nyúlványok (villi intestinales), amelyek kb. 600%-kal megnövelik bélfelszínt. A vékonybél teljes belső felszínén megtalálhatók, nagyobb számban a duodenum és jejunum szintjén.
• Lieberkühn-mirigyek (crypta intestinalis, glandulae intestinales): hámbetüremkedések a lamina propriába, a villusok alapjánál.
• Folliculi lymphatici: limfocita tömörülések képezik.
  • solitaer (folliculi lymphatici solitarii): duodenumban hiányzik, a terminalis ileum szintjén gyakori.
  • Peyer-plakk (folliculi lymphatici aggregati): elsősorban a terminalis ileumban találhatók, ritkán a duodenumban és jejunumban is előfordul.
• félkör vagy kör alakú redők (Kerckring-redő, plicae circulares): bulbus duodeniben hiányzik, a duodenum további részében és a jejunumban sűrűbben, a terminalis ileumig fokozatosan eltűnik. A felszívódási felületet kb. 40%-kal növeli.

Submucosa: laza rostos kötőszövet alkotja, lehetővé teszik a nyálkahártya elmozdulását az izomrétegen.

• Brunner-mirigyek (duodenum-mirigyek, glandulae duodenales): a duodenumban találhatók, alkalikus vegyhatású (pH 8-9) nyákot választanak ki.

Muscularis: két rétegben helyezkednek el a simaizom rostok

• külső: hosszanti
• belső: körkörös

Serosa: visceralis peritoneumnak felel meg. A duodenum (kezdeti szakaszát kivéve) elülső felszínét, valamint a jejunumot és ileumot szinte körkörösen borítja.

• A vékonybél három része közötti különbségek:

Réteg, képlet	Duodenum	Jejunum	Ileum
Nyálkahártya felszín	kezdeti szakaszán nincsenek redők	hosszú, több villus, több redő	rövid, kevesebb villus, kevesebb redő
Peyer-plakk	csak ritkán	kevés	sok
Brunner-mirigyek	van	nincs	nincs
serosa	csak az elülső felszínét fedi	körkörös	körkörös

Élettan

A vékonybél feladata a táplálék lebontása tápanyagokra, az egyszerű anyagok felszívása, valamint a meg nem emésztett anyagok továbbítása a vastagbél irányába. A táplálék már a szájüregben és gyomorban bizonyos mechanikai, fizikai, és kémiai átalakulásokat szenved, de az emésztés 90%-a a vékonybélben történik.

Az emésztés a hasnyál, bélnedv, valamint az epe hatására jön létre.

A felszívódás a bélsejtek (enterocyták) kefeszegélye felől történik a vér- és nyirokerek irányába.

A bél szakaszos (helyi) mozgása a béltartalom keveredését segíti elő a bélnedvekkel, a perisztaltikus (tovahaladó) mozgás a béltartalom továbbjutását idézi elő.

A vékonybél vizsgálatának lehetőségei

• Anamnézis (panaszok kikérdezése)
• Auszkultáció (a bél meghallgatása), palpáció (has tapintása)
• Szonográfia (a vékonybél, a mezentérium és ereinek ultrahangos vizsgálata)

A vékonybél betegségei

A vékonybél betegségei számos különböző okból alakulhatnak ki, és sokféle tünettel járhatnak. A leggyakoribb vékonybél betegségek a következők:

1. Cöliákia (lisztérzékenység)
  - Leírás: Autoimmun betegség, ahol a glutén (búzában, árpában, rozsban található fehérje) fogyasztása kiváltja a vékonybél nyálkahártyájának károsodását.
  - Tünetek: Hasi fájdalom, hasmenés, puffadás, súlyvesztés, vitamin- és ásványianyag-hiány.
  - Kezelés: Gluténmentes diéta.

2. Crohn-betegség
  - Leírás: Krónikus gyulladásos bélbetegség (IBD), amely a vékonybélben és más bélrendszeri területeken is kialakulhat.
  - Tünetek: hasmenés, hasi fájdalom, fogyás, fáradtság, vér a székletben.
  - Kezelés: gyulladáscsökkentő gyógyszerek, immunszuppresszív szerek, műtét súlyos esetekben.

3. Laktózintolerancia
  - Leírás: A vékonybél laktáz enzim hiánya miatt a tejcukor (laktóz) emésztése elégtelenné válik.
  - Tünetek: puffadás, hasi fájdalom, hasmenés, gázképződés tejtermékek fogyasztása után.
  - Kezelés: laktózmentes diéta, laktáz enzim pótlása.

4. Kontamináltbél-szindróma (SIBO)
  - Leírás: A vékonybélben abnormálisan megnő a baktériumok száma, ami emésztési zavarokat okoz.
  - Tünetek: puffadás, hasmenés, zsírban gazdag széklet, vitaminhiány.
  - Kezelés: antibiotikumok, probiotikumok, speciális diéta.

5. Irritábilisbél-szindróma (IBS)
  - Leírás: Funkcionális emésztőrendszeri zavar, amely a vékonybelet és a vastagbelet is érintheti. Nem jár strukturális elváltozásokkal.
  - Tünetek: hasi fájdalom, székrekedés, hasmenés, puffadás, székelési szokások változása.
  - Kezelés: Diéta (pl. alacsony FODMAP diéta), stresszkezelés, gyógyszerek.

6. Whipple-kór
  - Leírás: Ritka bakteriális fertőzés (Tropheryma whipplei baktérium okozza), amely a vékonybelet és más szerveket is érinthet.
  - Tünetek: súlyvesztés, hasmenés, ízületi fájdalom, fáradtság, zsírban gazdag széklet.
  - Kezelés: Hosszú távú antibiotikum-terápia.

7. Mezenteriális iszkémia
  - Leírás: A vékonybél vérellátási zavara, ami akut vagy krónikus lehet. A véráramlás csökkenése miatt a bél szövete károsodhat.
  - Tünetek: súlyos hasi fájdalom, émelygés, hányás, székrekedés vagy hasmenés.
  - Kezelés: érsebészet, életmódbeli változások, esetenként gyógyszeres kezelés.

8. Divertikulitisz a vékonybélben
  - Leírás: Bár a divertikulitisz leggyakrabban a vastagbélben fordul elő, a vékonybélben is kialakulhatnak divertikulumok (kis tasakok), amelyek gyulladást okozhatnak.
  - Tünetek: hasi fájdalom, láz, hányinger, székrekedés vagy hasmenés.
  - Kezelés: antibiotikumok, súlyos esetben műtét.

9. Felszívódási zavarok (malabszorpciós szindrómák)
  - Leírás: A vékonybél képtelenné válik a zsírok, a fruktóz és más tápanyagok megfelelő felszívására.
  - Tünetek: súlyvesztés, fáradtság, zsíros széklet, vitaminhiányok.
  - Kezelés: speciális étrend, enzimpótlás.

10. Vékonybél daganatok
  - Leírás: Ritkábban, de vékonybélben is kialakulhatnak jóindulatú és rosszindulatú daganatok (pl. adenokarcinóma).
  - Tünetek: hasi fájdalom, vérszegénység, súlyvesztés, vér a székletben.
  - Kezelés: műtét, kemoterápia, sugárkezelés.

Ezek a leggyakoribb vékonybél betegségek, amelyek különböző emésztési és felszívódási zavarokat okozhatnak, és amelyek diagnózisa és kezelése gyakran összetett folyamatokat igényel.

Források

• Seres-Sturm L., Costache M. – Anatomia abdomenului, Târgu Mureş, 2001, 103-110 o.
• Littmannn I. – Sebészeti műtéttan, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1977, 421-422 o.
• Altorjay Áron (Kiss János szerkesztésében) – Gastroenterologiai sebészet, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2002, 397-398 o.
• Răzeşu V. – Chirurgie generală, Editura Junimea, Iaşi, 1987, 124-126 o.