Sztatin
A sztatinok, más néven HMG CoA-reduktáz gátlók a koleszterin és triglicerid csökkentésére szolgáló gyógyszerek, melyek általában 20-50%-kal csökkentik az olyan szív- és érrendszeri betegségek kockázatát, mint a szívinfarktus és a szélhűdés.[1] Ezen kockázatcsökkenés függ a kezelt egyének sajátságaitól és a koleszterincsökkenés mértékétől. Nagyszámú klinikai vizsgálat szolgáltat bizonyítékot a sztatinok biztonságosságára és hatékonyságára vonatkozóan. Ezek összesített eredménye az, hogy a várható haszon egy vagy több nagyságrenddel nagyobb, mint kockázatoké, mellékhatásoké.[1]
A koleszterin a vérben elsősorban az alacsony sűrűségű lipoproteinben (low density lipoprotein-ben), az u.n. LDL-ben található (u.n. LDL-koleszterin).[2] Többszörösen bizonyítást nyert, hogy az LDL kulcsszerepet játszik az érelmeszesedésben (ateroszklerózisban), többek között a szívkoszorúér-betegség kialakulásában. A sztatinok széles körben javalltak a szív- és érrendszeri megbetegedések megelőzésében és kezelésében.[3][4] Magyarországon a rozuvasztatin és az atorvasztatin a két leggyakrabban rendelt sztatin, közepes vagy erélyes dózistartományban alkalmazva.
A koleszterin csökkentése az orvosi irányelvekben
[szerkesztés]Európában a szív- és érrendszeri megbetegedések megelőzését és kezelését legmagasabb szinten az Európai Kardiológiai Társaság irányelvei szabályozzák. Ezek közé tartoznak a koleszterincsökkentésre vonatkozó ajánlások is.[3][4] E szerint a koleszterin és a szív- érrendszeri kockázat együttesen határozzák meg a tennivalókat:
Ezen koncepció lényege, hogy minél nagyobb a kockázat, annál alacsonyabb az a koleszterin vérszint, aminél már indokolt a gyógyszeres kezelés. Tehát általában nem maga a laborérték határozza meg a teendőket, kivéve, ha a koleszterin vérszintje eléri a 7,5 mmol/l-t, ami 4,9 mmol/l LDL-koleszterinnek felel meg, mert ilyenkor fiatal felnőtt kortól – súlyos esetben gyermekkortól – szükséges gyógyszeres koleszterincsökkentés, erélyes formában, sztatinra alapozottan.[4] Ha a koleszterin ennél alacsonyabb, de nem szokatlanul alacsony, magas vagy igen magas kockázat esetén egyértelműen, ennél kisebb kockázat esetén pedig megfontolásra javasolt a sztatin. Az életmódkezelés általában nem helyettesíti a gyógyszeres kezelést, hanem kiegészíti azt. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy Magyarországon, ahol eleve magasabb a kardiovaszkuláris kockázat, mint az európai átlag, az európai irányelv szerint már középkorúak esetében (férfiaknál a középkor kezdetén, nőknél annak végén) is tanácsos a rendszeres sztatinszedés, a koron kívüli egyéb kockázati tényezőktől függetlenül is, egészségeseken is.[4] Idősebb korban vagy ha olyan betegségek vannak, mint kettes típusú cukorbetegség, idült vesebetegség, ateroszklerótikus szív-, agyi vagy perifériás érrendszeri betegség, a sztatin általánosan szükséges, koleszterinszinttől csaknem függetlenül, általában erélyes formában, mert ilyenkor magas vagy igen magas a kockázat.[3][4] Az Európai Kardiológiai Társaság irányelve lényegét tekintve nem különbözik a brit vagy amerikai megfelelőitől.[5][6][7]
A hatékonyság bizonyítékai
[szerkesztés]A koleszterincsökkentő gyógyszerek hatásosságát és veszélyeit az egyéb készítményekhez hasonlóan bírálták el. Ennek során számos olyan, a legmagasabb szintet képviselő, véletlen besorolásos klinikai vizsgálat igazolta a sztatinok hatásosságát és biztonságosságát, melyekben a vizsgálati készítménnyel kezelt és a kontrollt képező egyének csoportjai induláskor nem különböznek érdemileg, a beérkező adatok értékelését pedig egy a vizsgálói csapattól független ellenőrző bizottság végzi. Az adatok meghamisítása ellen számos olyan egyéb óvintézkedés van érvényben, melyeket a gyógyszerügyi hatóságok írnak elő és felügyelnek. A koleszterincsökkentőként sztatint alkalmazó 27 ilyen vizsgálat 127.000 betegének sorsát együttesen elemezve egyértelmű bizonyítást nyert, hogy az éveken át történő kezelés során az ateroszklerotikus szív- és érrendszeri betegségek az LDL-koleszterin koncentráció csökkenésével arányos mértékben, minden egyes mmol/literenként 22%-kal ritkábban fordulnak elő.[1] Alacsony koleszterinszintek mellett is érvényesnek bizonyult az alacsonyabb jobb összefüggése.[8] A kérdéses nagy klinikai vizsgálatok nemcsak gyógyszergyári kezdeményezésűek voltak.[1][9][10] Kiemelkedők a rozuvasztatinnal mérsékelt kockázatúakon végzett HOPE-3 és JUPITER elnevezésű tanulmányok.[10][11] Az ateroszklerotikus szív- és érrendszeri kockázat-csökkenés mértéke az előbbiben, 10 mg-os dózis mellett 25%, az utóbbiban, 20 mg szedése mellett 50% körüli volt. Az idősek koleszterincsökkentésére vonatkozó bizonyítékok kevésbé erősek ugyan, de nem utalnak a pozitív hatás hiányára vagy fokozott veszélyekre.[12] Ennek felel meg az európai ajánlás, ami – fokozott óvatosság mellett – ugyanazon elveket javasolja az idősek koleszterincsökkentésére, mint fiatalabbak esetén.[4]
A sztatinkezelés mellékhatásai, kockázatai
[szerkesztés]A sztatinok dózistól és szertől függően 0,2-2,1% közötti gyakorisággal okoznak májenzim emelkedést.[13][14] A súlyos májkárosodás azonban nagyon ritka (<1/10.000 beteg) és esetlegesen idültté váló esetek megszaporodását megbízható adatbázisokban nem lehetett kimutatni .[13][14] A sztatinok a cukorbetegség (diabétesz) kockázatát mérsékelten (dózis függő módon 9 – 26%-kal), de emelik .[13][14] Ez azt jelenti, hogy minden 4.-10. kialakuló diabétesz sztatinnal kapcsolatos, az ezt szedő egyén esetében (de egyben azt is, hogy az esetek döntő hányadában viszont ettől függetlenül alakul ki a betegség). Az esetlegesen sztatin okozta cukorbetegségre visszavezethető szövődmények azonban százszor ritkábbak, mint a sztatin szedéssel elkerült szív-érrendszeri szövődmények.[13]
A véletlen besorolásos, ellenőrzött vizsgálatok alapján az objektíven sztatin szedés okozta izompanaszok gyakorisága 1% alatti, a súlyos izomszövődményeké pedig – szabályszerű alkalmazás mellett – legalább egy nagyságrenddel ritkább.[13][14][15] A szubjektív izomtünetek, úgy mint az izomláz szerű fájdalom, izomgörcs, gyengeség nagy része nem magával a sztatinnal kapcsolatos és általában − átmeneti szünetek utáni újrakezdésekkel – megszűnik.[13][14][15] Ezért izompanaszok egyszeri jelentkezése esetén csak a sztatin kettő-négy heti szüneteltetését, majd ismételt szedését javasolják a szakértők, akár többször is .[13][14][15] Az is igazolást nyert, hogy a betegtájékoztató fokozza a lehetséges, részletezett panaszok jelentkezését (ez az u.n. nocebo hatás).[16]
A többszázezer véletlen besorolásos betegév adatbázisa nem igazolta, hogy sztatinok mellett gyakoribbak lennének a hasi, idegrendszeri, így pszichés és érző idegi panaszok, a szexuális zavarok vagy rosszindulatú betegségek; vitatott viszont, hogy sztatin mellett gyakoribb-e a szürkehályog (katarakta) és a vérzéses szélhűdés (stroke).[9][13]
A sztatinkezelés ellenjavallatai és óvóintézkedések
[szerkesztés]A sztatinkezelés mellett ritka az objektív mellékhatás, bizonyos körültekintést igényel alkalmazásuk. A legnagyobb veszély a súlyos izombántalom, ami azonban nem nagyobb eséllyel fordul elő, mint évi 1:100000. Izomfájdalom, izomgyengeség jelentkezése esetén a kezelés szüneteltetése és laboratóriumi (izomenzim) vizsgálat tanácsos. Jelentősebb máj vagy izom enzimemelkedés esetén nem vagy csak fokozott óvatossággal alkalmazhatók a sztatinok. Ezek azonban ritkán fordulnak elő, mint ahogyan az egyéb ellenjavallatot képező olyan kórképek is, mint egyes izombetegségek (miopátiák), illetve a nem (megfelelően) kezelt pajzsmirigy alulműködés. Egyes gyógyszerek egyidejű alkalmazása növelheti az izomártalom kockázatát. Ezek közül a napi gyakorlat szempontjából kiemelkedő az atorvasztatin, illetve szimvasztatin és a clarithromycin antibiotikum vagy itrakonazol gomba elleni készítmény együtthatása. Ilyenkor a sztatin felfüggesztése, másik készítménnyel helyettesítése vagy adagjának csökkentése szükséges. Óvatosságra intenek az olyan állapotok, mint a jelentős fizikai megterhelés vagy az idős kor, illetve az olyan társbetegségek, mint az idült vesebetegség, alkoholizmus, heveny súlyos betegségek, melyek azonban általában nem képeznek ellenjavallatot.
A sztatinellenesség
[szerkesztés]A sztatinokkal szembeni tudományon kívüli ellenállás világszerte erős, melyeket olyan elemzések[17][18] és vélemények táplálnak, melyek a főáramú tudomány megállapításaihoz képest az előnyöket jelentősen alábecsülik, a mellékhatásokat pedig túlértékelik.[19] Ennek következtében az Egyesült Királyságban egy fél éves időszakban mintegy 200 000 ember hagyhatta abba a sztatinhasználatot, ami a British Heart Foundation becslései szerint a következő 10 évben 2000 körüli extra szívroham, illetve szélhűdés (stroke) kialakulásáért lesz felelős.[20] A koleszterincsökkentésen kívül más kardiológiai irányelvre nem jellemző a laikus közvélemény ilyen szembenállása. Az internet negatív szerepét Steven Nissen neves Cleveland-i kardiológus úgy jellemezte, hogy "elveszítjük a pácienseink szívét és elméjét érintő csatát a nem bizonyított orvosi terápiákat támogató webhelyekkel szemben".[21]
Jegyzetek
[szerkesztés]- ↑ a b c d „1. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174 000 participants in 27 randomised trials. Lancet 2015; 385: 1397–405. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673614613684”.
- ↑ 2. Durrington P. Dyslipidaemia. Lancet. 2003; 362:717-31. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12957096
- ↑ a b c 3. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J. 2016; 37: 2315-81. https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/29/2315/1748952
- ↑ a b c d e f 4. Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al.: 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016; 37: 2999-3058. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27567407
- ↑ 5. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018. pii: S0735-1097(18)39033-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30423391
- ↑ „6. US Preventive Services Task Force. Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016; 316:1997-2007. https://www.jwatch.org/na42851/2016/11/17/statins-primary-prevention-cardiovascular-disease-adults”.
- ↑ „7. National Clinical Guideline Centre (UK). London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); Lipid Modification: Cardiovascular Risk Assessment and the Modification of Blood Lipids for the Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease. Clinical guideline [CG181] Published date: July 2014 Last updated: September 2016. https://www.researchgate.net/publication/279457963_Cardiovascular_risk_assessment_and_lipid_modification_NICE_guideline”.
- ↑ „8. Giugliano RP, Pedersen TR, Park JG, et al. Clinical efficacy and safety of achieving very low LDL-cholesterol concentrations with the PCSK9 inhibitor evolocumab: a prespecified secondary analysis of the FOURIER trial. Lancet. 2017; 390: 1962-1971. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673617322900”.
- ↑ a b „9. Collins R, Armitage J, Parish S, et al.: MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2003; 361: 2005-2016. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(03)13636-7/fulltext?code=lancet-site”.
- ↑ a b „10. Yusuf S, Bosch J, Dagenais G, et al.; HOPE-3 Investigators. Cholesterol lowering in intermediate risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 2016; 374: 2021–2031. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1600176?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dwww.ncbi.nlm.nih.gov”.
- ↑ „11. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C reactive protein. N Engl J Med 2008; 359:2195–207. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa0807646?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3dwww.ncbi.nlm.nih.gov”.
- ↑ „12. Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet. 2019; 393: 407-415. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31942-1/fulltext”.
- ↑ a b c d e f g h „13. Collins R, Reith C, Emberson J, et al.: Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet 2016; 388: 2532-2561. https://research-information.bristol.ac.uk/en/publications/interpretation-of-the-evidence-for-the-efficacy-and-safety-of-statin-therapy(8b30dafd-b26e-4de8-bdc1-8b7744b4f926)/export.html”.
- ↑ a b c d e f „14. Mach F, Ray KK, Wiklund O, et al.: Adverse effects of statin therapy: perception vs. the evidence - focus on glucose homeostasis, cognitive, renal and hepatic function, haemorrhagic stroke and cataract. Eur Heart J 2018; 39: 2526-2539. https://www.researchgate.net/publication/324920096_Adverse_effects_of_statin_therapy_perception_vs_the_evidence_-_focus_on_glucose_homeostasis_cognitive_renal_and_hepatic_function_haemorrhagic_stroke_and_cataract”.
- ↑ a b c „15. Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, et al.: Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy-European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. Eur Heart J. 2015; 36: 1012-1022. https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/17/1012/2465952”.
- ↑ „16. Finegold JA, Manisty CH, Goldacre B, et al. What proportion of symptomatic side effects in patients taking statins are genuinely caused by the drug? Systematic review of randomized placebo-controlled trials to aid individual patient choice. Eur J Prev Cardiol. 2014; 21:464-74. https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/2047487314525531?journalCode=cprc”.
- ↑ „17. Ravnskov U, Diamond DM, Hama R, et al. Lack of an association or an inverse association between low-density-lipoprotein cholesterol and mortality in the elderly: a systematic review. BMJ Open 2016;6:e010401. https://www.researchgate.net/publication/303719404_Lack_of_an_association_or_an_inverse_association_between_low-density-lipoprotein_cholesterol_and_mortality_in_the_elderly_A_systematic_review”.
- ↑ „18. Horton, R. Offline: Lessons from the controversy over statins. Lancet 2016; DOI:10.1016/S0140-6736(16)31583-5. Editorial. https://www.researchgate.net/publication/308003070_Offline_Lessons_from_the_controversy_over_statins”.
- ↑ „19. Schiele F, Kristensen SD. The anti-statin lobby strikes again: time to set the record straight. Eur Heart J. 2017 Dec 28. doi: 10.1093/eurheartj/ehx744. https://www.researchgate.net/publication/322213951_The_anti-statin_lobby_strikes_again_time_to_set_the_record_straight”.
- ↑ „20. Boseley S (8 September 2016) "Statins prevent 80,000 heart attacks and strokes a year in UK, study finds". The Guardian. Retrieved 29 December 2017. https://www.theguardian.com/society/2016/sep/08/statins-prevent-80000-heart-attacks-and-strokes-a-year-in-uk-study-finds”.
- ↑ „21. Husten L (24 July 2017). "Nissen Calls Statin Denialism A Deadly Internet-Driven Cult". CardioBrief. Archived from the original on 19 December 2017. Retrieved 19 December 2017. https://web.archive.org/web/20171219010101/http://www.cardiobrief.org/2017/07/24/nissen-calls-statin-denialism-a-deadly-internet-driven-cult/”.
