Szerkesztő:Orion 8/AIF148

Air Inter 148-as járat
Adatok
Dátum	1992. január 20.
Helyszín	Mont Sainte-Odile hegycsúcs, Barr, Franciaország
Ok	navigációs és kezelési hibák
Indulási állomás	Lyon–Satolas repülőtér, Franciaország (LFLL)
Célállomás	Strasbourg–Entzheim repülőtér, Franciaország (LFST)
Halottak	87
Sebesültek	9
Túlélők	9
Repülőgép
Repülőgép	Airbus A320-111
Üzemeltető	Air Inter
Lajstromjel	F-GGED
Utasok	90
Személyzet	6
Térkép
Barr Pozíció Franciaország térképén
é. sz. 48° 26′ 02″, k. h. 7° 23′ 59″48.433785, 7.39985
Sablon • Wikidata • Segítség

Légibalesetek#Air Inter 148 (1992) Airbus

Aviation Safety Network, FAA Accident Overview, Rapport de la commission d'enquête sur l'accident

Az Air Inter 148-as járata egy menetrend szerinti járat volt Lyon és Strasbourg között, amelyen egy korszerű felszerelésű Airbus A320-111 típusú repülőgép közlekedett. 1992. január 20-án este a gép a Strasbourg-Entzheim repülőtérhez közeledett, változó látási viszonyok között, sötétben. A 05-ös futópálya megközelítéséhez a gép egy kört tett meg a légiforgalmi irányítóval egyeztetve. Mielőtt elérte volna a leszállási irányt, helyi idő szerint 19 óra 20 perckor a gép a közeli Mont Sainte-Odile csúcs közelében a hegyoldalnak ütközött, 800 méteres magasságban, 5 km-re Barr városkától. A balesetet a fedélzeten levő 90 utas és 6 fős személyzet közül végül csak 8 utas és egy utaskísérő élte túl.

A vizsgálat több olyan tényezőt nevezett meg, amelyek együtt a balesethez vezettek: a pilóták figyelmetlensége, a repülőgép vezérlő elektronikájának nem ismert funkciója, tévedés a robotpilóta beállításában, az első tiszt túlzott engedékenysége a kapitány felé.

A baleset előtti események

Útvonal

A gép a Lyon-Satolas (ma Lyon–Saint-Exupéry) repülőtérről (ICAO-kódja LFLL) helyi idő szerint 18 óra 20 perckor szállt fel, sötétedés után, az út várható hossza a Strasbourg-Entheim (LFST) repülőtérre 1 óra. A kapitány a francia, 42 éves Christian Hecquet volt, aki 8806 repült órával, 19 szolgálati évvel – ebből 7 évvel ennél a társaságnál – tapasztalt pilótának mondható. Első tisztje a szintén francia, 37 éves Joël Cherubin volt, repült óráinak száma 3615. Az úton nem történt semmi érdemleges esemény. A gépet a kapitány vezette, a rádiózást az első tiszt végezte.

A reptér körzetében a hőmérséklet +1 fok, a körzet felett 300 és 900 méter között részben szakadozott, részben zárt felhőzet volt, a vízszintes látótávolság 1,5 km, a szél északkeletről 18 csomó (33 km/h) sebességű. A szélirányból következően az 51 fok (kb. északkeleti) irányba mutató, 05-ös futópálya volt le- és felszállásra használatban.

Az irányító közölte a pilótákkal, hogy a strasbourgi repülőtérre érvényes VOR/DME rádiónavigációs szabványeljárást kövessék a 05-ös pályára. Az eljárás lényege az, hogy a futópálya előtt 2,4 km-rel levő, STR (Strasbourg) jelű VOR-DME rádiójeladót kell navigációs alappontként használni, annak a 231-es (51+180 fok) radiálja esik egybe a leszálláshoz szükséges megközelítési vonallal. Ha az irányító mást nem ír elő, akkor a körzetbe érkezés után általánosságban az STR adó felett a 251-es radiálon kirepülve kell a leszállóegyenesre fordulni, az ANDLO navigációs pontnál; a megfelelő irányból érkezve viszont közvetlenül az egyenesre lehet állni (a vázlaton zöld vonalakkal jelölve). A süllyedést az előírás szerinti lépcsőkben kell elvégezni, az adótól való távolságot mutató DME adat alapján tájékozódva. Az ANDLO pont feletti előírt magasság 5000 láb. Az ilyen eljárások használata egyszerűsíti a légiforgalmi irányítás és a pilóták feladatát is, mert külön kommunikáció nélkül is, előre tervezett módon lehet egészen a leszállásig eljutni. A VOR/DME eljárás a nem-precíziós megközelítési eljárások közé tartozik, mert ugyan a pályaegyenestől való vízszintes eltérést a műszer pontosan mutatja, de az ideális siklópályától való függőleges eltérést a pilótának mindig a magasság és a távolság alapján kell ellenőriznie és helyesbítenie, a térkép szerint. Az ilyen fajta megközelítés technikája körülbelül az 1960-es évektől a műszeres navigáció alapelemei közé tartozik.

Közelkörzet

A fentiek fényében volt különösen meglepő a kapitánynak az a kérése a strasbourgi közelkörzeti irányítóhoz, hogy szeretné a repteret az ellenkező (23-as) irányból, az ott üzemelő ILS jeladó révén precíziós eljárással megközelíteni, ezután a futópálya felett hosszában átrepülni, majd visszafordulva leszállni a 05-ös irányban (a sárga vonal szerint). Az irányító elmondta, hogy három gép is felszállásra vár, és az Air Inter gépe ezekkel szembe akarna repülni, így a megközelítés előtt jelentős várakozásra kell számítania. A gép eközben olyan közel került a reptérhez, hogy már kivitelezhetetlen volt az előírt megközelítés, ezért az irányító felajánlotta a pilótáknak, hogy radarvektorálást ad a 05-ös megközelítési egyenesen levő ANDLO navigációs ponthoz, meggyorsítva ezzel az ismételt megközelítést. Ez azt jelenti, hogy nem a pilótáknak kell a saját helyzetüket és a követendő irányt megállapítani, hanem az irányító mondja nekik a szükséges irányszögeket. Ilyen támogatást akkor szokás használni, ha a pilótákat valamilyen műszerhiba vagy kényszerhelyzet terheli. A segítséget a pilóták köszönettel fogadták.

Ekkorra a gép már 5000 láb magasságra ereszkedett, az irányító ezt a magasságot tartva bal fordulóval 230 fok irányába (délnyugat) vezette őket, a pályaegyenessel párhuzamosan, visszafelé (piros vonal). Ezzel a gép a közelben levő hegyek fölé került, de az arra a szektorra megállapított 4800 láb minimális magasság ezt biztonságossá teszi. Ezen az útszakaszon az irányító egy ponton külön azonosította is őket, megadva a helyzetüket (az STR-től 6 mérföld a 290-es radiálon), ezt a kivizsgálás helytállónak találta, vagyis nem merülhet fel a tévesztés lehetősége. 3 perc 31 másodperc elteltével az irányító újabb bal fordulóval 90 fok (kelet) felé irányította a gépet, röviddel ezután pedig azt közölte, hogy a pilóták belátásuk szerint forduljanak 51 fok irányába, engedélyt kapnak a besiklásra, és az STR adó fölé érve jelentkezzenek. Megjegyezte azt is, hogy még valamivel az ANDLO ponttól balra vannak. A pilóták ezt nyugtázták, süllyedni kezdtek, majd 2620 láb magasságban becsapódtak az erdős hegyoldalba.

A mentés

A mentők csak hosszú idő után jelentek meg a helyszínen. A késlekedés oka az volt, hogy a gép radarjele a hegyek közé érve, az utolsó másodpercekben eltűnt a monitorról, az irányító pedig azt mondta, hogy a gépnek valahol az ANDLO navigációs pontnál kell lennie. A repülőgépekbe szerelt automatikus jeladó jelzése valamiért nem volt észlelhető, a segítségként felhívott rádióamatőrök sem találták a jelet, és a közeli településektől sem érkezett bejelentés a balesetről. A mentőcsapatok ezért találomra kezdték átfésülni, közel ezer emberrel, azt a húsz négyzetkilométernyi terepet, ahol a gépet sejtették. A becsapódás az ANDLO ponttól (Andlautól) 5-6 kilométerrel északra történt, de a kutatás az ettől csak pár száz méterrel délebbre kezdődő négyszögre összpontosult. Az első keresést valóban akadályozhatta az a tény, hogy a gép becsapódási helye a hegynek azon az oldalán van, amely ezekről a helyekről közvetlenül nem látható, a túloldalon ugyanakkor tíz kilométeres körzetben számos kis település is található, Saint-Nabor, Ottrott, Bernardswiller, Goxwiller, Heiligenstein, Gertwiller, Mittelbergheim, és Barr.

Két Puma helikopter is felszállt a terület átvizsgálására, de a zárt felhőzet kb. 1800 láb tengerszint feletti magasságnál kezdődött, a magas hegyek miatt pedig a gépek nem ereszkedhettek a felhőalap alá. Ugyanakkor a baleset 2600 láb magasságban történt és a gép roncsai égtek, ezért nem érthető, nem is tisztázott, hogy hogyan maradhattak észrevétlenek az éjjellátó berendezéssel is felszerelt kutatóhelikopterek számára. Ahogy a légügyi kivizsgálóbizottság vezetője később egy riportban értetlenkedve elmondta: "ez nem a dzsungel vagy egy esőerdő, ez egy sűrűn lakott terület, húsz kilométerre Strasbourgtól".

A túlélő utasok robbanástól tartva eltávolodtak a gép maradványaitól. Látva, hogy nem találnak rájuk, attól féltek, hogy az egész éjszakát a szabad ég alatt kell tölteniük, a fagyban, ezért egyikük, a csak kisebb sérüléseket szenvedő Nicolas Skourias elindult lefelé, hogy segítséget kérjen. Véletlenül futott bele egy kétszemélyes tévéstábba, akik szintén a roncsokat keresték. A tévések először rossz viccnek hitték a férfi magyarázkodását és könyörgését, mert biztosak voltak abban, hogy a balesetet senki nem élhette túl, de végül a kormos, sérült, kerozinszagú férfi rá tudta venni őket arra, hogy hívják oda a mentőcsapatokat.

Az első mentőosztag végül a baleset után négy és fél óra elteltével ért a helyszínre. Nem lehet tudni, hogy a talán csak a roncsok között rekedt, még életben levő utasok közül hánynak az életét tudta volna megmenteni az időben érkező segítség. Az áldozatok között német utasok is voltak, így később a német Sat1 tévé riportfilmje is a balesetnek ezt az oldalát tárgyalta, kifejezve a helyzet érthetetlenségét.

A kivizsgálás

Jean Pariès, akit a polgári légibaleseteket vizsgáló francia hivatal, a Bureau d'enquêtes et d'analyses pour la sécurité de l'aviation civile (BEA) ennek az esetnek a kivizsgálásával bízott meg, nyomban a helyszínre érkezett. Vele volt Bob McIntosh, az amerikai légibaleseteket vizsgáló NTSB egyik tapasztalt munkatársa is, aki a francia kollégák hívására csatlakozott a csapathoz. Első teendőjükként a gép fekete dobozait akarták kiemelni, ám a francia rendőrség a légibaleset helyszínét elsősorban bűnügyi helyszínként kezelte, emiatt a nyomrögzítés elvégzéséig a területet lezárva tartották, még a légügyi kivizsgálókat sem engedték a roncshoz. A gép farokrésze, ahol a fekete dobozok el vannak helyezve, még ekkor is égett, ezért a repülőgép műszereinek adatait tároló fedélzeti adatrögzítő végül megsemmisült, de a kicsit feljebb levő fedélzeti hangrögzítő adatait később sikerült megmenteni.

Az Airbus A320 navigációs rendszerét digitális számítógépek vezérlik, ezért a gyár szakértőinek javaslatára a kivizsgáló csoport kiszerelte a számítógépek egy ideiglenes háttértároló egységét, a vizsgálatban felhasználható adatokat remélve. Az eszköz viszonylag ép maradt, de a mágnesszalagnak az utolsó húsz centiméternyi szakasza megolvadt, a hagyományos leolvasása lehetetlenné vált. Ezért felhasználtak egy még kísérleti fázisban levő technikát, amelyben valamilyen gránátkőből csiszolt lencsén át optikai mikroszkóppal láthatóvá teszik a mágneses jeleket. Ezzel a módszerrel bitenként olvasták le és jegyezték papírra a sérült szalag tartalmát. A körülbelül egy percnyi szakasz feldolgozása két hónapot vett igénybe. Viszont a katasztrófa előtti utolsó perc megismerése döntő segítséget adott az okok megfejtéséhez.

A helyszíni szemle később kiderítette azt is, hogy a vészjeladó miért nem működött: a gép orra olyan mértékig szétzúzódott, hogy az ott elhelyezett adó is tönkrement.

A rekonstruált események

A körzet megközelítése

A fedélzeti hangrögzítő (CVR) a pilóták beszélgetését és az irányítókkal történt rádiózást is rögzítette, amelyet összeillesztettek az irányítószolgálatoknál automatikusan készülő hangfelvételekkel. A szócikk fő forrásául szolgáló, francia nyelvű vizsgálati jelentés 8. számú függelékében elolvasható az utolsó 31 perc szó szerinti átirata, az idézetek ebből származnak. Sajnos a hangfelvételből nem tudható meg, hogy közben a két pilóta a térképeken és műszereken egymásnak miket mutatott, pedig az eseményekben ezeknek is szerepe volt, de a hallható anyag, a gép helyzetének és mozgásának adataival együtt, elegendőnek bizonyult a rekonstruáláshoz.

Az irányítószolgálat a gép azononosítására a DA, kimondva: Delta-Alfa jelzést használta, vagy a járat nevét, az Air Inter 148-at.

A Lyonban történt felszállás után a gépen nem történt érdemleges esemény. Luxeuil-les-Bains előtt 18 mérfölddel (33 km-rel) a pilóták arról beszéltek, hogy nem kaptak előre tájékoztatást arról, hogy Strasbourgot hogyan közelítsék meg. A sebességük 340 csomó (630 km/h), magasságuk FL190 repülési szint volt (kb. 5800 m). A kapitány úgy döntött, hogy a strasbourgi STR VOR adó előtt 30 mérfölddel fejezik be az ereszkedést. 27 perccel a baleset előtt, 18 óra 53 perckor felvették a kapcsolatot a reimsi irányítóval, aki arra utasította őket, hogy folytassák az utat Luxeuil felé, és készüljenek fel a célrepülőtér egy szabványeljárás szerinti megközelítésére. Az utóbbi hallhatóan zavarba hozza a kapitányt, aki valamit az időjárás-jelentésről mond, és arról, hogy valamihez öt percre van szükség. Két perc múlva hirtelen feltett egy furcsa kérdést: "Repülünk már 35 perce?". (Az ütközés előtt 24'02"-nél.) Talán arra gondolt, hogy ennyi idő alatt miért nem szóltak arról, hogy Strasbourgban mire számítsanak, ez azt jelezné, hogy a bosszankodás foglalta le a gondolatait. Az első tiszt az órára nézve azt válaszolta, hogy 41 perce vannak úton.

Ezután az időjárási viszonyokat kezdték latolgatni, végül a kapitány ezt mondta: "Á, nincs rá esély." (21'49). A kapitány kérésére az első tiszt tovább sorolta a szabványmegközelítéshez szükséges időjárási és látási feltételeket, amelyekről az látszott, hogy ilyen természetű akadálya az eljárás követésének itt nem volt. A tényekhez tartozik, hogy az Air Inter a pilótáinak az ehhez hasonló rövidebb útvonalakon is azt a direktívát adta, hogy a viszonylag kis magasságon is nagy sebességgel repüljenek, a kissé megnövekedő átlagfogyasztást a gyorsabb célbaérés miatt ezt a társaságot választó utasok várhatóan nagyobb számával ellensúlyozva. Nagyobb sebességnél a leszállási magasságra való ereszkedés is csak hosszabb úton lehetséges, ha az utasok számára komfortos ütemet tartják. A kivizsgálók arra a véleményre jutottak, hogy a kapitány szerint ennek a kivitelezésére nem volt már esély a 05-ös pályára való leszálláshoz, ám az időjárási követelményeket firtató kérdések és a hezitálás hallatán felmerült annak a gyanúja, hogy a kapitány valami kifogást keresett a szabványeljárás betartása ellen. Ekkor már kilenc perce repültek a reimsi irányítás ellenőrzése alatt, és további hét perc telt el addig, hogy megkapták az engedélyt a 130-as repülési szintre való ereszkedéshez (14'17). Ha a pilóta indokoltnak látja, kérheti az irányítótól a magasság megváltoztatását, így ezt most is megtehették volna.

A kerülőút

Húsz perccel a baleset előtt mondta el társának a kapitány azt a tervét, hogy a 23-as irányból akar szabványos ILS megközelítéssel kezdve a 05-ös pályáig elnavigálni. A hangfelvételből nem derül ki pontosan, de a terv valami ahhoz hasonló utat javasolt, mint ami az ábrán sárgával van megrajzolva, ellentétben az általuk követendőnek előírt zöld útvonallal. Amelynek ők a rövid, egyenes változatát választhatták volna, mivel az ábrán látható (kék vonal), hogy szinte ideális irányból érkeztek, majdnem pályairányban közvetlenül az ANDLO pontra, ahonnan a besiklás egyszerűen folytatható. A kapitány ezután a szokásos eligazítási rendnek megfelelően végigsorolja az ILS 23 megközelítéshez tartozó adatokat és átstartolási előírást, de az első tiszt végül rákérdez, hogy tulajdonképpen miért is nem az előírt eljárást akarja követni. A kapitány annyit mond, hogy "Mert a 05 VOR/DME-vel ide érnénk [nyilván mutatja is a térképen], aztán el a fenébe és vissza." Ezzel bizonyára arra utalt, hogy az ereszkedés befejezése érdekében egy szokásos forgalmi kört kellene megtenniük, és abból visszaérve kezdhetnék meg a besiklást. Azt, hogy az ellenkező irányból való megközelítést valóban elkezdték előkészíteni, igazolja, hogy a háttérben (16'02) megszólalt az SE jelű NDB adó azonosító morzejelzése, tehát a műszert már be is állították arra az adóra, amelyet csak a 23 ILS megközelítéshez volt értelme használatba venni.

A fenti, talán érdektelen részletek együttesen kapják meg a jelentőségüket. A kivizsgálók arra a határozott következtetésre jutottak, hogy a kapitány valamiért el akarta kerülni a VOR/DME megközelítés végrehajtását, egy fölösleges és alig magyarázható megoldást tervezve helyette. Amikor utánanéztek a pilóták szakmai gyakorlatának, azt látták, hogy a kapitánynak ezzel a géptípussal 162 repült órája volt, ami nem mondható soknak, az első tisztnek pedig 61 órája. Emellett rátaláltak az Air Inter kiképzési utasításai között arra a mondatra, hogy helyezzék a hangsúlyt a precíziós megközelítés gyakorlására. Vagyis valószínűnek látszott, hogy a kapitány nem volt kellően felkészült abban, hogy az Airbus radikálisan új rendszerű navigációs berendezésével hogyan kell a cseppet sem rendkívüli, de általa kevésbé gyakorolt megközelítési módszert végigvinni.

Természetesen nem hihetjük azt, hogy a kapitány ne ismerte volna a VOR/DME eljárásokat, de ez esetben váratlanul érte az elképzeléséhez képest történt változás a forgalmi rendben, és minden bizonnyal elhanyagolta az útra való kötelező előkészülés során ezt a lehetőséget átgondolni. A vizsgálati végkövetkeztetés szerint a baleset egyik – de csak egyik – oka lett a kapitányban felgyűlt zavarodottság és ingerültség, amely a továbbiakban is elvonhatta a figyelmét a teendőiről.

Kimondható az első tiszt felelőssége is, mivel összesen annyi lett volna a teendője, hogy a navigációs műszert néhány mozdulattal beállítja az STR adó frekvenciájára és a 051-es radiálra. Ekkor felhívhatta volna az érezhetően dekoncentrált kapitány figyelmét arra, hogy elegendő a megjelenő pályaeltérésjelző mutató felé a gépet enyhén elfordítva rácsúszni a leszállási irányra és megkezdeni egy határozott süllyedést. Mindez az Airbusok új navigációs kijelzőjén grafikusan is megjelent volna, felrajzolva a követendő egyenest és a gép helyzetét. Ha ragaszkodnak az ellenkező irányból történő beálláshoz, akkor is használhatták volna a VOR 231-es radiálját az ezzel azonos pontosságú localizer helyett, ez ráadásul a pályatengely végigrepülését nagyobb távolságig segítené, és nem kerülnek a felszálló forgalom útjába.

Két magasan képzett pilóta nem követ el egyszerre ilyen szakmai hibákat. Nyilvánvaló, hogy az első tiszt nem akarta akadékoskodásával, javaslatával megsérteni kollégája és feljebbvalója tekintélyét. A beosztás szerint a kapitány alá rendelt első tisztek túlzott lojalitása és tisztelete számos légibaleset okozója volt, és legvégül ebben a balesetben is szerepet kapott.

Nyolc és fél perccel a baleset előtt az irányító azt mondta, hogy nincs előttük más gép, folytassák a 05 VOR/DME eljárás szerint, és az STR pont fölött jelentkezzenek, vagyis gyakorlatilag engedélyezte a leszállást, látva, hogy a gép lényegében a leszállósávban van, több megbeszélnivaló nincs. Ám mivel épp ez előtt jelentették, hogy a magasságuk 7500 láb a tengerszint felett – amit a monitorján az irányítónak is látnia kellett –, az eljárás szerinti 5000 helyett, az irányítónak még nem lett volna szabad a leszállást szinte befejezettnek tekintenie.

A forgalmi kör

A légiforgalmi irányító által segítőkészen végigvezetett forgalmi kör rendes esetben az ANDLO pontnál ért volna véget, 5000 láb magasságban, ahol ismét a pilóták folytatták volna a navigációt, egy hosszú, egyenes, két szakaszból álló besiklással. Az ide vonatkozó térkép mérföldenként felsorolja az ideális pályához tartozó tengerszint feletti és a futópálya szintjéhez viszonyított magasságokat, valamint az STR ponttól a kerékletételig szükséges időket a sebesség függvényében, tehát a térképes támogatás valóban a végletekig ki van dolgozva (6. sz. melléklet 04. lap). Mindössze az STR VOR által kijelölt pályatengelyt kell elérni, de ahogy láttuk, ez okozott zavart a kapitányban már az első megközelítés során is.

Forrás

http://www.nytimes.com/2006/11/08/business/worldbusiness/08iht-transcol09.3445715.html?_r=0

http://www.rvs.uni-bielefeld.de/publications/Incidents/DOCS/ComAndRep/Strasbourg/Strasbourgrep/strasbourgrep.html

http://www.dailymotion.com/video/xsnbl0_danger-dans-le-ciel-vol-air-inter-148_shortfilms

http://www.iasa.com.au/folders/Publications/Legal_Issues/Strasbourg-crash.html

http://videopediaworld.com/video/62880/Air-Crash-Investigation-Crashed-And-Alone-Air-Inter-Flight-148-part-2

http://aviation-safety.net/investigation/cvr/transcripts/cvr_it148.php